自19世纪末广泛性子宫切除术联合盆腔淋巴结清扫术（PLND）确立以来，PLND一直是早期宫颈癌根治性治疗的标准术式[1]。然而，这种“大手术”在确保生存率的同时，也伴随着高昂的医源性损伤。临床数据显示，在早期宫颈癌患者中，盆腔淋巴结受累率仅为10%-20%，这意味着约80%以上的患者在未获得治疗收益的情况下，承受着包括下肢淋巴水肿、盆腔淋巴囊肿及神经血管损伤等长期的生活质量折损[2]。
进入21世纪，精准医学的兴起推动了手术“降阶梯”策略的发展，其核心逻辑是在确保肿瘤安全性的前提下，通过缩小手术范围，以保留正常生理功能。近期，由中山大学肿瘤防治中心刘继红团队发起的PHENIX研究正式见刊The New England Journal of Medicine，为这一范式转型提供了最高级别的循证支持[3]。本文将基于PHENIX研究解析精准分期驱动宫颈癌手术降阶梯的核心逻辑，并展望生物学导向个体化治疗的发展路径。
PHENIX研究：奠定降阶梯手术的顶级循证
基石
1. 研究背景与核心初衷
长期以来，前哨淋巴结活检（SLNB）的诊断准确性已得到广泛验证，但在生存率这一肿瘤核心指标上，全球始终缺乏大规模随机对照试验（RCT）的有力证据。临床医生普遍担忧：如果仅行前哨淋巴结活检而免除系统性淋巴结清扫，是否会因漏诊潜在转移灶而增加复发风险？由中山大学肿瘤防治中心刘继红团队发起的PHENIX研究，正是为了通过高等级证据打消这一临床疑虑，探索前哨淋巴结（SLN）阴性患者免除盆腔淋巴结清扫的长期安全性。
2.试验设计与术中随机化
PHENIX是一项多中心、随机、非劣效性临床试验，其设计采用了“术中随机”方案。研究入组了分期为FIGO 2009 IA1（伴脉管浸润）至IIA1期、肿瘤直径≤3cm的早期患者。所有患者在手术起始阶段先行SLN示踪与活检。只有当术中冰冻病理证实双侧前哨淋巴结均为阴性时，患者才按1:1比例随机分为仅活检组和淋巴结清扫组。这种研究设计排除了淋巴结转移状态对患者预后的干扰，仅聚焦于手术范围缩小的直接影响。
3. 关键结果：肿瘤安全性与生存质量的超越
研究共纳入838名患者，中位随访时间达62.8个月。其结果不仅证实了SLNB的非劣效性，更在多个维度呈现出优势[3]：
无病生存率（DFS）：活检组的3年DFS为96.9%，清扫组为94.6%两组绝对差值为2.3%，其置信区间上限远低于预设的5%非劣效界限（P<0.001），有力证实了“降阶梯”手术的安全性。
腹膜后复发：随访期间，活检组未观察到腹膜后淋巴结复发（0%），显著低于清扫组的2.2%（9/419）；且活检组复发均为单一部位（阴道或肺部），而清扫组10例为多部位复发。
死亡风险：活检组的3年癌症特异性生存率（CSS）为99.2%，高于清扫组的97.8%。竞争风险分析显示，活检组的癌症死亡风险比（HR）仅为0.37，提示保留阴性淋巴结可能通过维持机体的免疫监视功能转化为生存获益。
术后不良事件：活检组淋巴囊肿（8.3% vs 22.0%）和淋巴水肿（5.2% vs 19.1%）发生率显著降低。同时，术后疼痛与感觉异常的情况也大幅减少。
SENTIX研究：病理超分期下的全球实证
作为与PHENIX研究并行的另一项重磅证据，由前欧洲妇科肿瘤学会主席David Cibula教授牵头的SENTIX研究通过前瞻性多中心队列，详细描绘了SLNB在实际诊疗路径中的表现，该研究成果发表于Nature Cancer杂志上[4]。
1. 研究设计与入组特征
SENTIX研究是一项国际多中心、前瞻性、单臂非劣效性试验。该研究纳入了来自18个国家的594名符合意向性治疗（ITT）标准的患者（FIGO 2018 IA1/LVSI+至IB2期），所有患者均接受SLNB后接受计划的手术（子宫切除或保留生育功能手术），不进行系统性PLND。SENTIX研究要求所有患者在术前接受磁共振（MRI）或超声评估，以确保临床分期的准确性。
2. 核心研究结果
结果结果显示，在594名患者中，2年复发率为6.1%，成功达到了非劣于历史参考值（7%）的主要终点。其2年DFS为93.3%，2年总生存率（OS）更是高达97.9%[4]。在病理层面，SLN转移率为12%，其中43.9%的阳性病例是通过“病理超分期”才被发现。如果采用传统的盆腔淋巴结清扫辅以常规HE染色，近四成的患者将被误诊为阴性，从而失去术后辅助治疗的机会。
SENTIX研究总生存期结果[5]
3. 研究意义与价值
SENTIX研究通过病理超分期技术（如连续切片+免疫组化）将SLNB的假阴性率控制在3%以下，证实对于SLN阴性患者，免除系统性淋巴结清扫+必要时术后辅助治疗的安全性，为降阶梯策略提供了病理层面的循证支持。SENTIX的数据有力证明，在肿瘤直径≤4cm且术前影像学评估无淋巴结受累的患者中，由熟练医生实施SLNB策略安全可靠。更重要的是，它确立了SLNB相较于PLND在诊断上的质变——SLNB并非仅仅减少了清扫数量，而是通过对关键淋巴结的“深度解析”，实现生物学引导的分层治疗策略[4]：
如果SLN阴性，则应尽量减少淋巴结清扫，以保留免疫监视功能并避免淋巴回流障碍。
如果SLN阳性，则应视为FIGO IIIC期，患者后续应行放化疗而非继续扩大手术范围。
行业共识：前哨淋巴结活检的全球现状
前哨淋巴结活检的临床应用正步入规范化时代，目前的国际学术共识倾向于将SLNB视为精准评估淋巴结状态的首选策略，而非仅仅是系统性淋巴结清扫的替代方案。
在技术路径上，吲哚菁绿（ICG）荧光示踪法因其极高的检出率、组织穿透性以及对肥胖患者的良好适用性，已在美国国立综合癌症网络（NCCN）2026年宫颈癌指南中被确立为首选示踪技术。相较于传统的蓝染剂，ICG能更清晰地显示引流路径上的第一站淋巴结。此外，标准化操作规程强调侧特异性的处理原则：若术中一侧盆腔未能成功显像前哨淋巴结，则需对该侧进行系统性淋巴结清扫[5]。
同时，SLNB的诊疗价值在很大程度上取决于病理检测的深度。根据当前国际通用的病理方案，前哨淋巴结必须进行组织全包埋，并实施病理超分期[5]。这一过程涉及每隔2mm的组织取材以及连续切片后的细胞角蛋白免疫组化检测。超分期技术的应用，使得临床医生能够识别出传统HE染色漏诊的微转移或孤立肿瘤细胞。这种生物学维度的精准评估，不仅直接影响FIGO 2018的分期决策，也为患者术后是否需要补充同步放化疗提供了关键依据。
未来展望：迈向生物学导向的个体化治疗
1. 手术降阶梯规律：从局部向整体演进
降阶梯的演进已不限于淋巴结层面的精准化。2024年发表的SHAPE研究证实，对于符合极低危标准（FIGO 2018 IA2-IB1，肿瘤≤2cm且间质浸润深度<10mm）的患者，单纯子宫切除术（A型）的3年无盆腔复发生存率（2.52%）非劣于广泛性子宫切除术（2.17%） [6]。结合PHENIX与SENTIX的研究结论，针对筛选后的低危群体，早期宫颈癌的治疗有望通过“单纯子宫切除+SLNB”逐步取代沿袭百年的广泛切除模式。
2. 个体化风险评估的边界拓展
针对SLN阴性但合并脉管受累等风险因素的患者，未来的研究方向在于识别更细化的生物学指标。例如，通过术后动态监测循环肿瘤DNA（ctDNA）或特定基因表达谱，医生可以更早期地筛选出那些真正需要“加法”治疗的少数个体，从而让绝大多数患者真正享受到降阶梯带来的治疗优势。
同时，由于大体积肿瘤（直径3-4cm）可能因瘤栓阻塞淋巴引流通道，SLNB在这一群体中的检出成功率及假阴性风险是否处于可控范围[5]，仍需后续研究的长期随访数据来明确其适用范围。
3. 微创手术的价值重估
PHENIX研究的亚组分析显示，在腹腔镜环境下，SLNB组的预后甚至优于广泛清扫组——这一结果提示，过去微创手术预后不佳可能与广泛解剖清扫过程中的肿瘤细胞播散有关。通过精准缩小手术操作范围，配合标准化的阴道封闭技术，微创手术有望在保障肿瘤安全性的前提下，凭借其康复优势重新回归临床主流。
总结
从Wertheim时代延续百年的“切除越多越好”，到SHAPE、SENTIX研究及PHENIX开启的“精准微创”时代，宫颈癌的手术理念正向着追求生存与功能平衡的目标迈进。如今，通过标准化示踪、病理超分期以及个体化缩小子宫切除范围，宫颈癌外科正在实现对每一位患者生命尊严与生存质量的尊重，实现从“治病”到“治人”的飞跃。
[1] Falconer H, Norberg-Hardie A, Salehi S, et al. Oncologic outcomes after Total Mesometrial Resection (TMMR) or treatment according to current international guidelines in FIGO (2009) stages IB1-IIB cervical cancer: an observational cohort study. EClinicalMedicine. 2024;73:102696. Published 2024 Jun 20. doi:10.1016/j.eclinm.2024.102696
[2] Cohen PA, Jhingran A, Oaknin A, Denny L. Cervical cancer. Lancet. 2019;393(10167):169-182. doi:10.1016/S0140-6736(18)32470-X
[3] Tu H, Huang H, Li Y, et al. Sentinel-Lymph-Node Biopsy Alone or with Lymphadenectomy in Cervical Cancer. N Engl J Med. 2025;393(15):1463-1474. doi:10.1056/NEJMoa2506267
[4] Cibula D, Marnitz S, Jarkovský J, et al. Sentinel lymph node biopsy without systematic pelvic lymphadenectomy in females with early-stage cervical cancer: final outcome of the SENTIX prospective, single-arm, noninferiority, international trial. Nat Cancer. 2025;6(9):1585-1594. doi:10.1038/s43018-025-01016-y
[5] Cervical Cancer. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (Version 2.2026).
[6] Plante M, Kwon JS, Ferguson S, et al. Simple versus Radical Hysterectomy in Women with Low-Risk Cervical Cancer. N Engl J Med. 2024;390(9):819-829. doi:10.1056/NEJMoa2308900
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