2025 SABCS | 减法的艺术：低危HR+早期乳腺癌如何安全“降阶梯”？

Jonathan Strauss教授指出，对于早期乳腺癌的放疗，“少即是多”的理念已获得大量高级别证据支持，主要体现在减少照射次数、缩小靶区范围和降低照射剂量三个维度。

基于英国START、加拿大NCIC等7项III期随机对照试验（共纳入超10，000名患者）的长期数据，为期3周的40 Gy/15次方案在局部控制率上与为期5周的传统50 Gy/25次方案等效，且在乳腺硬结、水肿等晚期毒性方面更具优势，现已成为全乳放疗的标准方案。

此外，一周放疗方案也是可选策略，UK FAST-Forward大型试验表明，为期1周的26 Gy/5次超大分割方案，其5年局部控制率与40 Gy/15次方案等效，尽管在美容效果上可能略逊一筹，但差异极小。这为选择合适的患者（如老年患者）提供了高效的治疗选择。

放疗同步推量（SIB）备受关注，RTOG 1005和英国IMPORT HIGH试验证实，将瘤床加量整合到全乳放疗的每次治疗中，可在不增加毒性的前提下，将总疗程缩短约一周，疗效与传统的序贯加量方案相当。

部分乳腺放疗需平衡剂量与靶区体积，研究发现一些放疗方案因靶区体积过小导致局部复发率较高，而随着现代部分乳腺放疗技术的不断成熟，一些研究诸如UK IMPORT LOW及Florence试验表明，采用等效全乳放疗的剂量照射足够大的靶区（如瘤床外扩1.5-2 cm），不仅能获得与全乳放疗同等的局部控制率，还能显著降低晚期毒性，改善美容效果和患者报告的结局。Florence试验10年随访数据显示，部分乳腺放疗组在毒性及美容方面均更优。

基于此，当前ASTRO与NCCN指南均推荐将部分乳腺放疗作为符合条件（如年龄>40岁、T1、激素受体阳性等）的低危患者的优选方案。

加量的获益与风险并存，EORTC经典试验证实，瘤床加量可使20年局部复发绝对风险降低约4%，但同时也增加了纤维化风险。而获益人群需要精准筛选，譬如年轻患者（<40岁）和高级别患者获益显著（绝对风险降低>10%），而老年患者（>50岁）和低级别患者的绝对获益非常有限（约3%）。对于后者，尤其在已采用部分乳腺放疗时，免除加量是一个明智的选择。

Icro Meattini教授聚焦于如何平衡放疗与内分泌免除治疗，强调决策需整合年龄、生物学特征、基因组学、患者意愿及治疗依从性。

CALGB 9343（年龄≥70岁）和PRIME 2（年龄≥65岁）试验表明，对于接受保乳手术和内分泌治疗的极低危老年患者，豁免放疗虽会小幅增加局部复发率，但不影响总生存。

除了年龄，也可根据生物标志物辅助决策。LUMINA等前瞻性研究表明，结合Ki-67 ≤13.25%等指标可能更精准地筛选出局部复发风险极低（5年<2.3%）可考虑免除放疗的人群。PRIMETIME等正在进行的试验旨在通过整合多基因检测（如Oncotype DX）进一步明确可安全豁免放疗的群体。

免除内分泌治疗的证据尚在积累，目前支持免除内分泌治疗的证据弱于免除放疗。回顾性数据提示，对于极低危老年患者，单独放疗的结局可能与联合治疗相当。而治疗依从性是关键短板，近50%的患者可能因关节痛、性功能障碍等副作用而无法完成5年内分泌治疗，这严重影响了其在真实世界中的疗效。目前头对头比较研究进行中，旨在直接比较单独放疗与单独内分泌治疗的EUROPA试验已结束招募。其早期分析显示，在生活质量方面，放疗组可能具有优势。

Meattini 教授提出的临床决策路径始于临床初筛，需关注肿瘤直径（如≤2 cm）、淋巴结转移状态、手术切缘情况，同时需评估患者的整体健康状况和预期寿命。接下来，在符合条件的患者中，医生需要与患者共同选择免除策略，一是考虑豁免放疗，这主要适合70岁以上、激素受体阳性且属于“极低危”类型、同时能够坚持多年内分泌治疗的老人，另一条路径则是考虑豁免内分泌治疗，这适用于那些对内分泌药物不耐受的老年患者，他们可以转而接受一个短程但有效的放疗方案（比如26Gy分5次的全乳或部分乳腺照射）。在考虑免除某项治疗（尤其是放疗）之前，必须通过如高质量MRI等影像学检查来确认肿瘤是真正的单发局限病灶，避免遗漏其他隐匿的病灶。决策的制定需要考虑患者的个人情况与意愿，共同做出决定。

Tari King教授系统回顾了腋窝手术简化的证据，重点探讨了在特定低危患者中豁免前哨淋巴结活检（SLNB）的可行性。

King教授指出，在绝经后激素受体阳性患者中，基因组信息在辅助系统治疗决策中的权重已超过淋巴结状态。TAILORx与RxPONDER研究均表明，对于21基因RS为低-中危的绝经后患者，无论淋巴结阴性或1-3枚阳性，加用化疗均不能改善生存。这意味着，对于这些患者，知道淋巴结状态可能不会改变系统治疗方案。

两项近年发表的随机对照研究为安全豁免SLNB提供了直接证据。SOUND研究5年数据显示，无腋窝手术组与SLNB组无远处转移生存率无差异，腋窝复发率均低于1%。INSEMA试验的5年结果显示无腋窝手术组与SLNB组的5年无浸润性疾病生存率均为约92.0%，达到非劣效终点。

基于上述证据，一些医疗中心已制定相关临床路径，为符合SOUND/INSEMA标准的患者（通常为绝经后、计划保乳、cT1、HR+/HER2-、腋窝超声阴性）提供免除SLNB的选项。此外，数据显示，小叶癌患者腋窝超声的假阴性率可能高于导管癌，且更易存在非前哨淋巴结转移，因此，在制定决策时需更谨慎。不过，在严格限制于低危标准（小肿瘤、低级别）的前提下，数据显示小叶癌患者N2+疾病的发生率也极低（<3%）。对于免除SLNB的患者，选择部分乳腺放疗（PBI）还是全乳放疗尚存争议，而正在进行中的RAPID 2试验计划入组符合SLNB免除标准的患者，并随机分配至PBI或全乳放疗组，将为此提供前瞻性数据。

来自美国国家乳腺癌联盟的患者代表Marilynn Minor女士从患者角度出发，阐述了简化治疗的本质与面临的现实挑战。Minor女士指出，尽管已有强有力的证据支持对低危患者减少治疗，但临床实践、医患沟通和文化观念并未同步更新，导致许多患者仍在承受不必要的治疗负担。她站在患者的角度，呼吁乳腺癌的治疗应该注重生活质量，临床医生和研究者应当以通俗语言向患者展示风险数据，且在所有临床试验中常规收集患者报告结局，并尊重患者基于个人生活目标的选择，进而推动现代医疗从“不计代价治疗癌症”转向“在控制癌症的同时，保护需要承受这些代价的人”。Minor女士总结道：“简化治疗不是给予更少的关怀，而是基于证据、风险和个人价值观，给予患者恰如其分的治疗。”