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胃来长歌（六）｜“分型而治，殊途同归：从高CPS到MSI-H，见证免疫联合治疗在晚期胃癌中的获益”圆桌讨论成功召开

2025年12月19日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

随着免疫治疗在晚期胃癌中的应用日益深入，如何基于分子标志物精准筛选获益人群，以及如何优化联合治疗策略，已成为临床关注的焦点。2025年11月26日，“分型而治，殊途同归：从高CPS到MSI-H，见证免疫联合治疗在晚期胃癌中的获益”线上圆桌讨论会议成功举行。本次会议由复旦大学附属华山医院罗忠光教授担任大会主席，特邀上海交通大学医学院附属瑞金医院赵轩教授、复旦大学附属华山医院李文帅教授联袂分享精彩晚期胃癌病例。上海交通大学医学院附属瑞金医院张鲁阳教授、复旦大学附属华山医院郑万威教授与两位病例分享嘉宾及大会主席共同就晚期胃癌治疗临床热点话题进行了深度探讨。

在大会主席罗忠光教授的开场致辞和主持下，本次会议进入病例分享环节。

经验分享1：晚期胃癌综合治疗病例

上海交通大学医学院附属瑞金医院赵轩教授分享了一例64岁患者的诊疗经历。患者因“腹胀伴呃逆2周”就诊，外院胃镜检查发现距门齿36cm处食管黏膜菜花样隆起，大小约4×3cm，病理提示高级别上皮内瘤变伴局灶癌变。患者既往有糖尿病病史，控制良好。入院查体：中上腹及左上腹轻压痛。肿瘤标志物CA199升高至42.7U/mL。CT显示食管下段-贲门溃疡浸润性病灶，胃癌侵及浆膜层，与心包分界欠清，食管下段、贲门右侧及7-9区可见多枚增大淋巴结，临床分期为cT4bN2Mx。入院后完善胃镜病理活检，病理确诊为腺癌，基因检测显示HER2阴性、dMMR、MSI-H。

经MDT讨论后予以化疗联合PD-1抑制剂（纳武利尤单抗）方案治疗，治疗4个疗程过程中患者耐受性良好，仅有食欲减退，无其他明显毒副反应。治疗后复查CT显示食管下段-贲门病灶较前明显缩小，食管下段、贲门右侧、7-9区淋巴结较前缩小，影像学评估达部分缓解（PR），分期降至cT2N1。胃镜检查仅见瘢痕残留，多点活检病理未见肯定异型成分。PET-MR提示食管下段-贲门癌化疗后代谢轻度增高，无明确远处转移征象，食管下段旁增大淋巴结代谢不高。赵轩教授提出，希望通过该病例探讨两个核心问题：如何精准判断患者是否达到临床完全缓解（cCR）；以及对于达到cCR的患者，后续实施根治性手术切除的价值及必要性。

经验分享2：晚期胃癌长生存病例

复旦大学附属华山医院李文帅教授分享了一例71岁晚期胃癌长生存病例。患者2024年1月出现上腹部不适伴梗阻感，外院胃镜病理提示胃体小弯侧中度分化腺癌，PET-CT显示胃贲门-胃体小弯侧胃壁增厚伴代谢增高（SUVmax=39.83），小网膜囊多发肿大淋巴结（较大短径约1.2cm），肝内多发结节样稍高密度影（直径约1.7cm），诊断为胃腺癌伴肝转移（IV期）。免疫组化显示HER2阴性、Claudin 18.2阴性、MSS，但PD-L1 CPS评分高达80分。

基于《2024 CSCO胃癌诊疗指南》推荐意见^[1]和III期CheckMate 649研究证据——即在CPS≥5的患者中，纳武利尤单抗联合化疗相较单纯化疗可带来mOS显著延长（15.5个月 vs 9.6个月）、PFS翻倍（8.5个月 vs 4.3个月）及ORR提升（68% vs 48%）的全面获益^[2]，该患者接受了纳武利尤单抗联合化疗一线治疗。7个疗程后，PET-CT提示肿瘤明显退缩，肝内多发结节及胃部病灶SUVmax值分别降至4.1和5.2，疗效评估达到PR。后续予以纳武利尤单抗联合化疗维持治疗，2024年12月胃镜显示病灶呈瘢痕改变。至2025年4月复查胃镜发现贲门处新发隆起性病灶，病理证实为腺癌，判断疾病进展，一线治疗PFS长达9.5个月。二线治疗予以FOLFIRI联合治疗，初始采用70%剂量，1周期后减量至40%并维持3周期，后改为卡培他滨联合方案维持治疗，目前患者病情稳定。李文帅教授表示，该病例证实了PD-L1 CPS高表达晚期胃癌肝转移患者可从免疫联合化疗中明显获益，但关于维持治疗时长、进展后治疗策略及手术机会等问题仍值得进一步探讨。

专家讨论·思维碰撞

精彩的病例分享之后，会议进入了圆桌讨论环节。在罗忠光教授的主持下，张鲁阳教授、郑万威教授、赵轩教授、李文帅教授围绕晚期胃癌治疗中的多个热点问题展开了深入的学术交流。

张鲁阳教授：针对免疫治疗后达到临床完全缓解（cCR）的CPS评分高或MSI-H/dMMR晚期胃癌患者，尤其是涉及高位复杂手术（如食管胃结合部）的病例，手术的必要性值得商榷，因为若术后病理证实为pCR，手术价值有限，且保留淋巴结可能有助于维持免疫治疗的长期疗效。此外，胃癌治疗药物正从匮乏走向丰富，考虑到胃癌生物标志物（如PD-L1 CPS、CLDN18.2、HER2）存在随治疗进程变化的时空异质性，未来的治疗策略应更加注重动态监测与分层，实施高度个体化的精准治疗。

郑万威教授：在生物标志物选择上，dMMR状态的优先级高于CPS评分，但针对dMMR免疫耐药群体，应跳出单纯免疫视角，深入探索肿瘤驱动基因及血管间质因素以寻找联合治疗突破口。在化疗强度调整上，目前的指南多基于毒性反应（如骨髓抑制）进行被动调整，未来应探索更敏感的指标，在保证疗效的同时主动调整剂量以保护患者的免疫状态和生活质量。在手术策略上，对于新辅助治疗反应良好的患者，应重新审视全胃切除和大规模淋巴结清扫的必要性，探索保留引流区淋巴结以发挥其系统性免疫激活作用的可能性。

赵轩教授：鉴于胃癌存在时间和空间异质性以及现有胃癌精准治疗认知的局限，CPS虽重要但非绝对标准，低评分患者仍可能从免疫治疗中获益。关于淋巴结处理，在缺乏肿瘤特异性示踪剂精准识别淋巴结是否转移的现状下，保留可能转移的淋巴结这一决策仍需慎重。此外，若未来对局部晚期胃癌越来越追求cCR和器官保留，放疗在胃癌综合治疗中的地位或许会被重新评估和提升。

李文帅教授：对于达到cCR或接近cCR的患者，手术决策尚无标准答案，需高度个体化评估，个人更倾向于在短期无进展的前提下采取“观察&等待”策略。决策时需重点考量肿瘤初始分期、淋巴结转移负荷以及组织学分型，对于印戒细胞癌或弥漫型胃癌等预后较差的类型，手术可能会加速进展，因此更适合观察。同时，患者的年龄、身体状况、个人意愿以及能否保证定期复查，是选择非手术治疗策略的关键前提。

会议总结

会议最后，罗忠光教授对本次学术活动进行了全面总结。罗忠光教授肯定了此次分享的MSI-H/dMMR及高CPS评分晚期胃癌病例的临床价值，并结合CheckMate 649研究中国亚组五年长随访数据指出，对于CPS≥5分的患者，纳武利尤单抗联合化疗一线治疗的ORR达68%，5年OS率达24%^[3]，这意味着约1/4的优势人群有望实现长生存，也提示未来需探索更多生物标志物以精准指导治疗。在治疗策略上，罗忠光教授强调免疫治疗时代需重新思考化疗强度，单纯追求高剂量化疗可能损伤机体免疫功能，因此优化化疗剂量与周期以在杀伤肿瘤的同时保护骨髓造血及免疫功能是未来的重要方向。最后，针对达到cCR的患者，罗忠光教授建议通过MDT充分权衡手术的风险与获益，对适宜患者采取“观察&等待”策略，仅在复发时进行干预，从而最大化患者的获益。

参考文献

[1]2024版《CSCO胃癌诊疗指南》.
[2] Janjigian YY, Shitara K, Moehler M, et al. First-line nivolumab plus chemotherapy versus chemotherapy alone for advanced gastric, gastro-oesophageal junction, and oesophageal adenocarcinoma (CheckMate 649): a randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet. 2021 Jul 3;398(10294):27-40.
[3]Lin Shen, Yuxian Bai, Xiaoyan Lin, et al. 2025 ASCO GI, Abstract 392.

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责任编辑：Marie
排版编辑：Niko

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