目前，前列腺癌已逐步成为影响中老年男性健康的重要疾病。有研究指出10年内死于前列腺癌的患者中有66%来自高危前列腺癌[1]。因此，对于接受根治性前列腺切除术（RP）的高危前列腺癌患者，术后管理尤为重要，直接影响着患者的肿瘤学结局和生活质量。本期，【肿瘤资讯】特邀厦门大学附属中山医院陈培杰教授就高危前列腺癌术后辅助治疗策略及术后长期随访的重要意义等进行发表个人见解与观点，以期为临床实践提供指导。
厦门大学附属中山医院泌尿外科前列腺疾病组组长
福建省医学会泌尿外科分会前列腺及尿控学组委员
福建省抗癌协会泌尿男生殖肿瘤专业青年委员会委员
福建省中医、中西医结合学会男科分会委员
福建省海峡医药卫生交流协会泌尿外科分会委员
意义重大，高危前列腺癌的定义及术后辅助治疗&随访在患者全程管理中的作用
临床上，高危前列腺癌是一种具有至少一种高危因素，存在较高转移风险和较差预后的前列腺癌类型。根据欧洲泌尿外科协会及美国国立综合癌症网络等前列腺癌指南描述[1]，前列腺癌的危险分层模型主要依据患者的血清前列腺特异性抗原（PSA）水平、穿刺活检的Gleason评分及临床TNM分期进行划分。具体而言，高危前列腺癌包括器官局限性高危/极高危前列腺癌和局部进展性前列腺癌。高危/极高危具体定义为PSA＞20ng/mL、活检Gleason评分≥8分、临床T分期为cT2c期或以上，3项指标至少具备其中之一，且没有远处转移。局部进展通常指仅盆腔淋巴结转移。在新诊断的临床局限性前列腺癌中，15%~20%的患者属于高危阶段[2]。
对于接受根治性前列腺切除术的高危前列腺癌患者而言，单行手术治疗难以完全控制疾病进展，肿瘤复发率高[1]，术后辅助治疗与系统性随访构成了保障患者长期生存与生活质量的两大基石。其中，雄激素剥夺疗法（ADT）和放射治疗（RT）在高危前列腺癌患者术后辅助治疗中扮演重要角色，现已被大量高级别循证医学证据证实为术后辅助/挽救治疗的金标准方案。而术后随访亦尤为重要，其绝非简单的“复查”过程，而是一个动态、全面且长期的管理体系，是提升生活质量，改善整体预后的重要保障因素之一。二者相辅相成，共同构成了现代前列腺癌全程管理中不可或缺的闭环，助力患者实现高质量、长生存的终极目标。
及时干预，长期获益，高危前列腺癌术后辅助治疗策略探讨
术后辅助治疗包括内分泌治疗和（或）放疗，目的是消灭术后瘤床的残余病灶、残余阳性淋巴结及其他部位的微小转移灶，提高患者的长期生存率。
RP术后，辅助内分泌治疗能显著改善高危前列腺癌患者的预后
研究显示RP术后，辅助内分泌治疗能显著改善高危前列腺癌患者的预后[3]。而且，即刻辅助内分泌治疗较延迟内分泌治疗能够显著改善pN1期患者的总生存期（OS）率。一项回顾性研究显示[4]，372例接受术后辅助内分泌治疗的患者，其中160例pT3b期患者，5和10年的无生化进展生存率分别为80.91%和62.68%；64例pT4期患者，5和10年的无生化进展生存率分别为68.82%和49.78%。高危前列腺癌围手术期综合治疗专家共识（2023年版）（以下简称“2023版共识”）建议[1]，对高危前列腺癌患者根治术后即刻行长期辅助内分泌治疗。关于辅助内分泌治疗的时长，目前国内外相关指南及文献对即刻辅助内分泌治疗缺乏明确的定义，且各临床研究报道的辅助治疗时长不尽相同。2023版共识专家组推荐辅助治疗在根治术后开始，至少维持18个月。
RP术后，辅助放疗可显示提高高危前列腺癌患者的生存
pT3-4期的前列腺癌患者根治术后的生化复发（BCR）、临床进展及肿瘤特异性死亡风险较高。针对根治术后切缘阳性、pT3-4期等不良预后病理学特征，或伴有PSA持续存在（PSA无法降至0.1~0.2 ng/mL）的患者予以即刻辅助放疗可显著提高DFS和OS。2023版共识建议对前列腺癌根治术后具有预后不良的病理学特征（pT3-4 期或切缘阳性等）的患者进行即刻辅助外放射治疗；对于复发高危因素较少、便于密切监测的患者，可推迟辅助放疗，必要时接受早期挽救性放疗。
此外，对前列腺癌患者根治术后pN1期伴有不良预后病理学特征，如分期≥pT 3期、 Gleason评分≥9、≥2枚阳性淋巴结或阳性切缘的患者，可选择内分泌治疗联合放疗。研究显示[5]，相比于观察/单纯内分泌治疗，内分泌治疗+放疗可显著改善此类患者的OS。 但没有任何不良病理学特征的患者不能从辅助联合治疗中获益。
主动观察及其他辅助治疗
目前，临床对于风险因素较少的这类患者是否需要接受辅助治疗仍存争议 。因此，对于不良预后风险较低的高危前列腺癌根治术后患者，如仅1枚淋巴结阳性且Gleason评分＜8， 切缘阴性，术后PSA成功降至<0.1 ng/mL，也可行主动观察及生化复发后的挽救性治疗。选择主动观察策略的前提则必须保证严密的PSA监测。一旦出现BCR（通常定义为PSA连续两次≥0.2 ng/mL），应能迅速启动挽救性治疗。
长期随访，保障高危前列腺癌患者获益的基石
前列腺癌根治术后，仍有15%～45%的患者会出现BCR[6]。BCR是提示前列腺癌患者根治术后复发或转移的重要依据之一，也是考虑是否需要调整治疗策略的重要节点。因此，高危前列腺癌术后更应加强术后规律随访，以便及时发现局部复发和转移，对病情进行恰当全面的综合评估，及时干预，制定后续治疗方案。
对于接受根治性治疗患者进行的随访
（1）血清 PSA 水平的监测： 根治性手术成功的患者在术后2个月PSA水平较低（＜0.1 ng/ml），不易被检测到。《中国临床肿瘤学会（CSCO）前列腺癌诊疗指南2023》[7]推荐PSA在治疗后前3年内每 6个月随访1次，5年后至少每6～12个月随访1次。 对于术后接受ADT辅助治疗的患者， 应在治疗开始后的前6个月每个月同时监测PSA水平，以证实治疗效果。
对于无 BCR且无症状的根治术后患者，不需进行常规骨扫描和其他影像学检查。若发生PSA持续升高、存在不良病理结果或碱性磷酸酶升高的，可以采取影像学检查的手段来评估是否发生复发转移。根治术后，PSA水平＞0.2ng/ml以及持续升高可作为BCR的依据。欧洲泌尿外科协会指南指出[8]，若PSA水平＞0.2ng/ml推荐行PSMA-PET-CT检查；若PSMA-PET-CT不可行，且PSA水平＞1ng/ml可行18 F-Fluciclovine PET-CT或choline PET-CT。若存在其他可能进展的症状，无论PSA水平是否升高，都应考虑行骨扫描或其他影像学检查。骨转移人群需进行骨靶向治疗，如地舒单抗。
（2）性功能及尿控功能评估：术后尿失禁及性功能减退是根治术后常见的并发症，对患者长期生活质量产生影响。具体评估内容参考前列腺癌特异性生活质量评估量表（FACT-P量表）。
对于接受根治性放疗患者进行的随访
接受根治性放疗患者进行随访以评估前列腺癌治疗的效果、监测治疗的并发症等。随访内容主要包括PSA水平监测、影像学检查（骨扫描、CT/MRI及 PET-CT等）及治疗相关并发症等。
根治性放疗后，PSA水平下降缓慢，PSA可能在放疗结束超过3年后达到最低值。目前，一般认为在3～5年后PSA水平最低值达到0.5ng/ml者的预后较好[9]。此外，接受根治性放疗后需关注患者治疗相关并发症的发生情况，尤其是放射性膀胱炎和放射性直肠炎等，以及患者恢复情况。
对于发现转移性疾病患者的随访
由于骨骼是前列腺癌易发生转移的部位之一，随访期间，对于发现处于激素敏感性前列腺癌（HSPC）和去势抵抗性前列腺癌（CRPC）的患者，《中国前列腺癌骨转移诊疗现状蓝皮书》专家组建议[10]，结合患者具体情况和疾病风险，转移性HSPC患者每6～12个月、转移性CRPC患者每3～6个月进行骨扫描，以尽早诊断骨转移，降低疾病风险。一经发现骨转移，患者需及时接受骨保护药物地舒单抗治疗，以降低或延缓骨相关事件（SRE）的发生。
总结
综上，高危前列腺癌的术后管理强调决策的个体化，必须结合病理风险、PSA水平、患者年龄与合并症，并通过多学科协作模式为患者制定最优策略。同时，临床应重视患者教育，使其理解疾病的长期性和随访的重要性，共同参与治疗决策，以期在实现最佳肿瘤控制的同时，最大限度延长患者的生存。
1. 中国抗癌协会男性生殖系统肿瘤专业委员会. 高危前列腺癌围手术期综合治疗专家共识（2023年版）. 中国癌症杂志。2023，33（12）：1204-1214.
2. RAVI P, KWAK L, XlE WL, et al. Neoadjuvant novel hormonaltherapy followed by prostateetomy versus up-front prostatectomyfor high-risk prostate cancer: a comparative analysis [ J ] . JUrol,2022,208(4):838-845.
3. SEISEN T, VETTERLEIN M W, KARABON P, et al. Effcacy oflocal treatment in prostate cancer patients with clinically pelviclymph node-positive disease at initial diagnosis [ J ] . Eur Urol.2018,73(3):452-461.
4. SPAHN M, WEISS C, BADER P, et al. Long-term outcomeof patients with high-risk prostate cancer following radicalprostatectomy and stage-dependent adjuvant androgendeprivation [」].Urol Int, 2010, 84(2):164-173.
5. GUPTA M,PATEL H D,SCHWEN Z R, et al. Adjuvantradiation with androgen-deprivation therapy for men with lymphnode metastases after radical prostatectomy: identifying menwho benefit [」]. BJU Int, 2019, 123(2): 252-260.
6. 中国前列腺癌研究协作组. 前列腺癌药物去势治疗随访管理中国专家共识（2024版）. 中华肿瘤杂志. 2024,46(4):33-43.
7. 中国临床肿瘤学会指南工作委员会 . 中国临床肿瘤学会(CSCO)前列腺癌诊疗指南 2023[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2023.
8. European Association of Urology. Prostate Cancer Guidelines[EB/OL]. [2024-03-18]. https://uroweb.org/guidelines/prostate-cancer/chapter/followup.
9. Ray ME, Thames HD, Levy LB, et al. PSA nadir predicts biochemical and distant failures after external beam radiotherapy for prostate cancer: a multi-institutional
analysis[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2006, 64(4):1140-1150.
10. 《中国前列腺癌骨转移诊疗现状蓝皮书》.
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