骨转移是恶性肿瘤晚期常见的临床并发症，严重影响患者的生活质量和生存预后。骨盆作为重要的承重和连接部位，一旦发生肿瘤转移，可能导致剧烈疼痛、病理性骨折，甚至功能障碍，对患者的身心健康构成巨大挑战。骨盆转移癌的发病率因原发肿瘤类型而异，这些患者的预后极具挑战性，据统计，骨盆骨转移瘤患者的3年骨盆内复发率为34.7%，而5年总生存率仅为29.2%[1]。鉴于此，骨盆转移癌的综合治疗成为肿瘤学和骨科学领域的重要研究方向。基于此，本期邀请浙江大学医学院附属第二医院叶招明教授，就骨盆转移癌的综合诊疗策略进行深入探讨。
Q1：骨肿瘤和骨转移瘤有哪些区别和联系？
叶招明教授： 骨肿瘤是指发生在骨骼系统的肿瘤性病变，涵盖了原发性肿瘤、继发性肿瘤以及转移性肿瘤。因此，转移瘤是骨肿瘤大类中的一个重要类型。骨转移是癌症晚期的标志，但医学工作者对这一问题的理解和诊疗理念可能有所不同，因此需要对患者进行专业的引导。
Q2：骨盆原发肿瘤的常见类型有哪些？
叶招明教授：骨盆的原发肿瘤相对少见。在原发恶性肿瘤中，最常见的类型是软骨肉瘤，其次包括骨肉瘤和尤文氏瘤等。这些是比较常见的骨盆原发恶性肿瘤。
Q3：骨盆在人体中起到哪些作用？易发生骨盆转移癌的癌种有哪些？
叶招明教授：骨盆作为中轴骨和承重骨的重要组成部分，其解剖特点使其成为恶性肿瘤转移的高发区域。其局部血供丰富且血流相对缓慢，为肿瘤细胞的定植提供了有利环境，导致转移瘤的发生率较高。常见的易发生骨转移的癌种包括肺癌，肾癌，前列腺癌和乳腺癌等。在功能上，骨盆结构承上启下，是人体力量传导的关键枢纽。它通过骶髂关节连接脊柱，并通过髋臼将躯干的负重传递至下肢，是维持人体站立和行走功能的核心负重结构，因此骨盆转移对患者的运动能力和生活质量具有灾难性影响。
Q4：骨盆转移癌的主要诊断方式有哪些？
叶招明教授： 骨盆转移瘤的诊断和分期是一项至关重要的工作。诊疗前主要需考虑两大问题：
1. 原发病灶的确定： 首先需要明确肿瘤的来源。部分患者有明确的原发肿瘤病史（如肾癌、肺癌、前列腺癌），可直接判断转移来源。然而，约有5%的患者在初诊时无法确定原发灶，即原发灶不明肿瘤。
2. 病理诊断与活检： 病理诊断是制定治疗方案的前提。骨科肿瘤学中常用的活检方法有三种，旨在获取明确的病理诊断：
针吸活检（FNA）： 使用细针进行穿刺抽吸，获取肿瘤细胞进行细胞学检查。该方法创伤小，适用于转移癌患者，常用于初步快速诊断。
针芯活检（套针活检）： 使用专门的活检工具，获取较大块的组织样本进行组织病理学检查。相比细胞学活检，针芯活检组织量更大，诊断可靠性更高，是骨肿瘤治疗中心常用的方法。
切开活检： 创伤较大，可获取的组织量最大，但并非骨盆肿瘤活检的首选方法，通常优先采用创伤较小的针芯活检。
在活检前，患者必须进行增强CT或增强磁共振检查。这是因为肿瘤组织内部可能存在缺血坏死区域，活性组织主要集中在周围。通过影像学检查确定肿瘤的活性区域，然后在CT导向下对活性最高的部位进行穿刺，可以显著提高活检的阳性率和成功率。此外，还需要全面评估是否存在全身转移，包括内脏和身体其他骨骼部位的转移情况。这些检查构成了骨盆肿瘤的全系统分期和外科分期，为指导患者进行综合治疗、选择最适宜的手术方式奠定基础，确保治疗方案是在充分检查评估的基础上制定的。
Q5：多学科诊疗（MDT）是近年来大家比较关注的一个治疗策略，骨盆转移癌是否需要MDT这种治疗模式？
叶招明教授：由于骨转移瘤的病种繁多，且不同原发肿瘤的生物学行为差异巨大，甚至原发灶与骨转移灶的特性也可能不同，使得诊治过程极为复杂。面对诊断的困难性和治疗手段（如内科、放疗科、外科）的多样性，MDT模式的推行至关重要。MDT将骨科医生、肿瘤内科医生、病理科医生、放射科医生以及原发肿瘤专科医生（如胸科、泌尿外科）等召集在一起，对每一个病例进行全面、详细的评估与讨论。这种协作模式有效整合了不同学科的经验和知识，能够为患者制定最合适、最个体化的综合治疗方案，从而避免单一医生诊治可能产生的偏差，极大地提升了医疗质量和治疗水平。
Q6：骨保护剂对于骨转移患者有何作用，其应用进展如何？
叶招明教授： 肿瘤细胞转移到骨骼后，会激活破骨细胞，导致骨质被“蚕食”，产生溶骨性改变，进而引发病理性骨折和剧烈骨痛。骨保护剂通过抑制这些破骨细胞的活性，达到保护骨骼的目的。近年来，骨保护剂的应用是骨转移瘤治疗的重要进展，并且取得了良好效果。主要的骨保护剂包括地舒单抗和双膦酸盐类药物。地舒单抗副作用相对较小，但仍需警惕颌骨坏死等并发症。这些药物通过皮下或静脉注射给药，已成为骨转移癌，特别是乳腺癌骨转移患者的标准治疗方案，能有效延缓骨骼破坏。
Q7：哪些部位的骨盆转移癌患者适合放疗？
叶招明教授： 随着技术发展，现代放疗已实现精准放疗，能够像外科手术一样精确地对肿瘤病灶进行“烧焦”，效果显著。然而，放疗在骨盆转移癌的应用上存在适应症的选择问题：
1. 适合放疗的部位： 对于非负重部位（如髂骨）的大体积肿瘤，如果手术创伤较大，放疗是一个很好的选择，可以达到局部控制肿瘤的目的。
2. 不适合放疗的部位： 对于负重部位（如髋臼周围和骶髂关节），放疗可能导致肿瘤和骨骼坏死，进而引起髋臼塌陷，加剧患者疼痛。因此，这些负重区域通常不适合单纯采用放疗手段，需要优先考虑外科干预。
Q8：针对骨盆转移癌，目前主要有哪些外科治疗手段？
叶招明教授： 骨盆转移癌的外科治疗主要目的是缓解疼痛、恢复或重建肢体功能、稳定骨结构、预防或处理病理性骨折，最终目标是提高患者的生活质量。具体治疗手段需根据肿瘤的部位、转移范围、原发肿瘤的病理类型以及患者的全身状况来制定个体化的方案。主要的治疗手段包括：
1. 内固定： 适用于尚未发生或仅有微小病理性骨折的转移灶，通过植入钢板或螺钉等内固定物稳定骨骼，以预防骨折或提高骨折愈合率。
2. 减压/切除+骨水泥或假体置换： 对于出现大面积骨质破坏或病理性骨折的转移灶，可能需要进行肿瘤减压或部分切除，并使用骨水泥填充或人工髋关节假体置换（特别是髋臼周围的病灶）来重建骨盆的稳定性和功能。
3. 微创技术： 随着技术的发展，微创消融（如射频消融、冷冻消融）和微创内固定技术在特定的患者中得到应用，以减少手术创伤和加速恢复。
4. 放疗和化疗等辅助治疗： 外科治疗往往是综合治疗的一部分，需联合放疗、化疗、靶向治疗和免疫治疗等，以控制全身病灶。
Q9：在外科治疗骨盆转移癌时，如何平衡肿瘤的切除率和患者术后的功能？
叶招明教授： 这是一个核心问题。对于恶性骨转移癌患者，特别是晚期患者，其治疗的首要目的在于改善生存质量和减轻痛苦，而非根治性切除。因此，在外科治疗中，我们必须遵循肿瘤外科的基本原则，但在转移癌的背景下，会更加侧重于功能保护和生活质量的提升。
治疗方案的制定应当是“个体化”的，需要根据患者的预期寿命、原发肿瘤的控制情况、转移灶的数量和部位来权衡。例如，对于预计生存期较短的患者，倾向于采用创伤较小、恢复更快的姑息性稳定手术；而对于原发癌控制良好、转移灶孤立且预期生存期较长的患者，则可以考虑更积极的切除和重建方案。外科医生的目标是确保手术能够有效缓解症状、稳定骨骼，同时最大程度地保留或重建患者的活动功能，减少手术带来的并发症和致残风险。
Q10：对于骨转移患者，在实施治疗前后还需要注意哪些重要问题？
叶招明教授： 在骨转移患者的治疗全程中，有两个关键环节至关重要：
1. 充分的医患沟通： 医生需要清晰地向患者阐述当前的疾病状态、拟定的治疗目标（例如，提高生活质量，控制疼痛）、可提供的治疗手段及其预期效果，以及可能出现的并发症。由于骨转移癌多为中老年晚期肿瘤患者，可能伴随多种合并症，因此，反复、细致的沟通是建立信任、确保治疗依从性和降低患者焦虑的关键。我们治疗的主要目的是提高病人的生活质量，不希望有过高的死亡率，这需要与病人进行充分的沟通。全面的术前评估： 必须进行全面且充分的术前评估，包括全身肿瘤负荷评估、骨转移灶的影像学评估、患者的心肺功能及营养状况评估等。全面的评估有助于制定最合适的个体化手术方案，准确预估术后效果，并确保手术过程的安全与顺利。医生需做好各方面的准备工作，这对于整个治疗过程的顺畅至关重要。
[1] Yang Q, Chen N, Fu W. Clinical features and outcomes of metastatic bone tumors of the pelvis. J Int Med Res. 2021 Jun;49(6):3000605211013152. doi: 10.1177/03000605211013152. PMID: 34154434; PMCID: PMC8236797.
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