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HR+/HER2-早期乳腺癌高复发风险因素

11月29日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

激素受体阳性（HR+）/人表皮生长因子受体 2 阴性（HER2-）乳腺癌是女性早期乳腺癌（eBC）中最常见的类型，涵盖 Luminal A 和 Luminal B 亚型。尽管乳腺 X 线筛查、手术及（新）辅助治疗的进步显著降低了死亡风险，但肿瘤复发仍是严峻的临床挑战，其中半数复发发生于初始诊断 5 年之后。在 5-20 年的随访期内，复发率保持稳定，长期复发风险约为每年 1%-2%。因此，在患者诊疗初期准确评估复发风险，对优化治疗策略至关重要。

欧洲肿瘤内科学会（ESMO）等权威指南已明确，雌激素受体/孕激素受体（ER/PgR）表达、 HER2 状态、增殖标志物（如 Ki-67）、区域淋巴结受累数目、肿瘤组织学类型、大小、分级以及瘤周血管侵犯是评估预后的核心因素。本文摘译自发表于 Critical Reviews inOncology/Hematology 的综述文章，13 位意大利著名医院肿瘤科组成的专家组通过结合现有文献证据与专家临床经验，系统明确早期乳腺癌高复发风险的定义，为当前快速发展的治疗决策提供指导。

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图1 原文图形摘要

组织学分级

来自 13 位意大利肿瘤科的专家组（下称专家组）一致认为，组织学分级是判断早期乳腺癌复发风险的决定性因素。病理学家通过诺丁汉分级系统，评估肿瘤组织的腺管形成程度、细胞核多形性及有丝分裂计数，进而判断其分化程度。通常 1 级肿瘤预后良好，复发率低且发生较晚；2 级肿瘤预后中等，尤其在随访早期复发风险相对可控，但长期来看复发率较高、预后较差；3 级肿瘤具有较高的早期复发和死亡风险，常需考虑辅助化疗。尽管组织学分级评估受组织固定质量和评估差异（尤其在 2 级肿瘤中）影响，但其临床相关性已得到广泛认可，并被纳入 AJCC 癌症分期系统。该指标有助于指导治疗选择，但对于 2 级肿瘤，需结合激素受体表达、增殖活性、血管侵犯等其他病理特征综合考量。

淋巴结受累情况

专家组一致认为，淋巴结状态是原发性乳腺癌最重要的长期预后预测指标之一，其受累数目与患者复发风险直接相关，并影响化疗决策。研究证实，淋巴结受累与诊断后的早期复发风险显著相关，且这种关联性在 5 至 20 年的长期随访中依然存在。尽管ACOSOG Z0011 试验的 10 年随访数据支持对特定患者（1-2 枚前哨淋巴结转移）豁免腋窝淋巴结清扫，但这种外科降阶梯趋势可能导致部分患者的病理降期，从而影响治疗方案决策。然而，在 MonarchE 和 Olympia 等临床试验中，患者高风险的定义仍需依赖精确的腋窝淋巴结受累数目确定患者入组。

基因组特征

基因组特征（GSs）通过分析肿瘤样本中多个基因的表达水平，可提供超越传统临床病理特征的预后及预测信息。在临床实践中，医生主要在复发风险中等的早期乳腺癌患者中使用基因表达谱，以判断化疗的额外获益。基于随机临床试验的结果，专家组强调，基因组特征虽能反映个体风险，但必须与临床病理信息紧密结合才能精准定义个体化风险。

Ki-67

Ki-67 是反映细胞增殖活性的可靠生物标志物。专家组认同其在定义早期乳腺癌高风险、区分 Luminal A（低 Ki-67）与 Luminal B（高 Ki-67）亚型及指导内分泌治疗或化疗选择中的重要作用。MonarchE试验将 Ki-67≥20%纳入高风险定义，进一步巩固了其临床地位。尽管 Ki-67 广泛应用，但其临床解读仍存在争议。国际 Ki-67 乳腺癌工作组建议将<10%定义为低表达，>30%定义为高表达。然而，大多数 HR+/HER2-早期乳腺癌的 Ki-67 值介于两者之间。此外，Ki-67 水平的下降可作为新辅助内分泌治疗疗效的标志物，但就远期复发风险而言，Ki-67 与组织学分级类似，独立预测价值相对有限。

肿瘤大小

原发肿瘤大小是 HR+/HER2-乳腺癌中公认的预后因素，并已纳入 AJCC 分期系统。专家组一致同意，肿瘤尺寸越大，预后越差。然而，肿瘤大小必须与其他因素结合评估，其本身不足以决定风险等级——尤其对于体积小但生物学行为具有侵袭性的肿瘤。专家组认为，与组织学分级和淋巴结状态相比，肿瘤大小在决定复发风险中的权重较低。

组织学类型

专家组认为，与组织学分级等因素相比，组织学类型对定义复发风险水平的贡献较小。但在特定情况下，特殊组织学类型（如浸润性小叶癌 ILC）可为优化治疗策略提供信息。浸润性小叶癌是第二大常见的乳腺癌亚型，其经典形式通常为 2 级、HR 强阳性、HER2 阴性，并常伴有腋窝淋巴结转移。该类型被认为是未来双侧乳腺发生浸润癌的风险因素。与导管癌相比，浸润性小叶癌对新辅助化疗反应较差，但可能从新辅助内分泌治疗中获益更多，以实现肿瘤降期并避免化疗毒性。然而，由于浸润性小叶癌在分级、大小及受体表达上表现出高度同质性，其预后评估存在挑战，临床管理也往往不因其组织学类型而改变。

HR表达与BRCA突变

ER 和 PgR 表达水平是预测内分泌治疗疗效的关键，对治疗决策具有重要指导意义。BRCA胚系突变的预后价值尚存争议，但其作为治疗靶点的预测价值已得到确立。Olympia 试验的突破性结果显示，PARP 抑制剂奥拉帕利能够显著改善携带 gBRCA1/2 突变的 HER2 阴性高风险早期乳腺癌患者的无浸润性疾病生存期（IDFS）和总生存期。基于此，各大指南均推荐对高风险人群进行遗传咨询和胚系突变检测，以便在辅助治疗阶段为符合条件的患者提供 PARP 抑制剂治疗。

其他因素

病理学完全缓解（pCR）是新辅助化疗长期疗效的替代终点，但在 HR+/HER2-早期乳腺癌中，其预后意义不如其他亚型明确。HR+/HER2-早期乳腺癌患者的 pCR 率较低，但部分存在残余病灶的患者预后依然良好，因此残余病灶负荷在临床实践中并未被常规用于该亚型患者的风险评估。肿瘤浸润淋巴细胞（TILs）在 ER 阳性早期乳腺癌中的作用存在争议，但指南仍认可其作为预后标志物的价值——TILs 每增加 10%，通常能带来15-20%的相对生存改善。此外，绝经前患者的疾病通常更具侵袭性，预后较差，提示可能需要更积极的治疗策略。

总结与临床启示

准确评估 HR+/HER2-早期乳腺癌的复发风险，是制定个体化治疗策略的基石。该亚型高风险的定义并非依赖单一指标，而应综合评估多个临床病理及分子生物学特征。其中，组织学分级和淋巴结受累情况被视为最重要的决定性因素，其次是基因组评分、Ki-67 增殖指数和肿瘤大小。此外，组织学类型、HR 表达水平、BRCA 突变状态乃至患者的绝经状态等因素，也为精准判断提供了关键信息。

参考文献

Zambelli A, Gallerani E, Garrone O, et al. Working tables on Hormone Receptor positive (HR+), Human Epidermal growth factor Receptor 2 negative (HER2-) early stage breast cancer: Defining high risk of recurrence. Crit Rev Oncol Hematol.
2023;191:104104. doi:10.1016/j.critrevonc.2023.104104

审批编号：CN-172007

过期日期：2026-11-26

声明：本材料由阿斯利康提供支持，仅供医疗卫生专业人士参考

责任编辑：肿瘤资讯-Ethon
排版编辑：肿瘤资讯-Sally

11月29日

梁利星

平遥县人民医院 | 肿瘤内科

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