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高危多发性骨髓瘤伴髓外浸润：一例依从性差导致的治疗困境与启示

10月28日

张浩斌

患者信息

患者，男，71岁，籍贯广东省茂名市高州市，职业农民，婚姻状况已婚。

主诉

确诊多发性骨髓瘤10月余，左下肢痹痛1周余。

病史描述

现病史：患者于[2024-08]因反复胸痛就诊，检查发现右侧肋骨病灶，病理确诊为多发性骨髓瘤。后续接受VTd、Vd、VRd等方案化疗，但患者依从性差，存在治疗延迟和中断。[2025-06-26]复查显示病情进展，血红蛋白[82g/L]，血小板[86*10^9/L]，球蛋白[77.8g/L]。1周前出现左下肢痹痛，无其他不适。

既往史：高血压病史1年，自行服药，否认其他慢性疾病。

个人史：无疫区接触史，无吸烟饮酒史。

婚育史：已婚已育。

家族史：否认家族类似疾病或遗传病史。

相关检查

体格检查：体温[36.3℃]，脉搏[97次/分]，血压[143/96mmHg]。贫血面容，皮肤苍白，浅表淋巴结无肿大。心肺腹检查未见异常。

辅助检查：血常规显示白细胞[4.60*10^9/L]，血红蛋白[82g/L]，血小板[86*10^9/L]。球蛋白[77.8g/L]，乳酸脱氢酶[636U/L]。胸部CT见多发骨质破坏伴病理性骨折，右侧腋窝淋巴结肿大。

临床诊断

主要诊断：多发性骨髓瘤伴髓外浸润（IgAK型，R-ISS II期，伴高危遗传学异常）。

其他诊断：高血压病。

治疗经过

[2024-09-05] ➤ 开始VTd方案化疗，后因皮疹调整用药。

[2024-09-28] ➤ 改为Vd方案第2疗程。

[2024-11-24] ➤ 切换至VRd方案第3疗程。

[2024-12-27] ➤ 继续VRd方案第4疗程，复查M蛋白降至[5.2g/L]。

[2025-04-23] ➤ VRd第5疗程，但复查显示M蛋白回升至[35.0g/L]，病灶扩大。

[2025-05-27] ➤ VRd第6疗程，病情持续进展。

[2025-06-26] ➤ 检查提示恶化，建议更换方案，患者转院治疗。

病例讨论和总结

诊断要点：基于病理活检、影像学骨质破坏及血清M蛋白升高，确诊多发性骨髓瘤伴高危遗传学异常。

治疗亮点：尝试了多种化疗方案（如VTd、VRd），但患者依从性差影响疗效。

经验教训：治疗依从性差是导致病情进展的关键因素，需加强患者教育。

临床启示：对于高危多发性骨髓瘤，应早期考虑联合靶向治疗（如Dara），并严格随访管理。