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王卓颖教授&曹卫教授：聚焦精准检测，解析治疗瓶颈，共话RAIR-DTC靶向新策略

09月29日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

分化型甲状腺癌（DTC）的治疗正步入精准医学时代，分子检测已成为DTC标准化诊疗的一环。然而，对于进展为放射性碘难治（RAIR）阶段的患者，临床管理仍面临严峻挑战。当前，以多靶点酪氨酸激酶抑制剂（mTKIs）为主的系统治疗虽拓展了选择，但其疗效瓶颈、显著的脱靶毒性及耐药后治疗选择匮乏等问题亟待解决。在此背景下，如何规范分子检测时机，如何平衡mTKIs的疗效与安全性，以及如何利用精准单靶点药物革新治疗格局，已成为临床关注的焦点。为此，【肿瘤资讯】特邀上海交通大学医学院附属仁济医院王卓颖教授和华中科技大学同济医学院协和医院曹卫教授，就DTC分子检测的临床应用、RAIR-DTC的系统治疗现状与挑战进行深入探讨，以期为临床实践提供新思路。

王卓颖教授采访

Q1：当前国内外主要指南（如NCCN、CSCO）如何推荐在DTC患者中开展分子检测？应在疾病发展的哪个阶段考虑检测BRAF等关键基因？

王卓颖教授：如今，分子检测已成为DTC标准化诊疗的一环，NCCN 与CSCO 等国内外权威指南均明确推荐BRAF V600E突变为晚期甲状腺癌的必检基因，且其应用时机贯穿疾病诊疗全程，包括术前、术后，与晚期或碘难治阶段，以在实现全程精准管理。不同时机的检测对于明确诊断、风险评估、以及指导治疗决策的侧重不同，但最终特定驱动突变的检出均能为靶向治疗方案的应用提供依据。

其中术前诊断阶段主要侧重于提高诊断的明确性。如，NCCN 与 CACA 指南推荐对细针穿刺活检（FNAB）不能确定良恶性的甲状腺结节进行分子标记物检查 (如 BRAF、TERT 突变等)^[1,2]，以提高确诊率。此外，多项指南、共识（美国甲状腺协会（ATA）指南，甲状腺癌基因检测与临床应用广东专家共识）均明确指出，明确术前BRAF突变状态有助于辅助评估肿瘤侵袭性，从而指导制定更具个体化的手术策略^[3]。

术后评估阶段主要侧重于对DTC患者的风险评估和为放射性碘治疗决策优化提供指导。CSCO 核医学指南以“强推荐，高质量证据”建议对高级别 DTC 常规进行分子检测^[4]。CACA 甲状腺癌指南则指出BRAF 突变与 DTC 的侵袭性、复发及死亡相关，将 BRAF 突变与原发灶大小、腺外侵犯等细化肿瘤特征整合纳入复发风险分层系统意义显著，尤其对于中危患者，有助于精准判断术后放射性碘-131治疗的必要性与潜在获益，以期降低复发风险^[2]。

而晚期或碘难治阶段，分子检测是指导系统性治疗选择的关键。NCCN 及 CSCO 甲状腺癌指南均指出，对于出现疾病相关症状或影像学进展的 RAIR-DTC 的患者，需要考虑以分子靶向药物为主的系统治疗^[1,4]。因此，对于晚期、侵袭性以及危及生命的甲状腺肿瘤，包括无法切除的复发性或持续性病变、远处转移性肿瘤，CSCO 指南推荐对有指导意义的基因突变进行检测。随着技术发展，多基因平台（如NGS）正取代单基因检测，为患者提供更全面的分子信息，最大化治疗获益。

总言之，分子检测正重塑DTC诊疗，国内外核心权威指南均已明确，携带驱动突变的患者应首选精准靶向治疗。作为贯穿肿瘤发生与进展的核心驱动突变，BRAF检测已深度嵌入临床流程，任何阶段的检出均能为治疗决策提供有力依据。

曹卫教授采访

Q2：当前多靶点酪氨酸激酶抑制剂（MKI）在RAIR DTC治疗中的应用现状如何？几个药物临床获益水平差异如何？

曹卫教授：包括索拉非尼、仑伐替尼、安罗替尼、多纳非尼在内的多种mTKI的问世拓宽了RAIR DTC的治疗选择。然而，不同mTKI在疗效终点上呈现差异。仑伐替尼在SELECT研究中展现出64.8%的客观缓解率（ORR）和19.4个月的中位无进展生存期（mPFS）^[5]。安罗替尼在ALTER-0103研究中报告的ORR为59.2%，mPFS达40.5个月^[6]。相比之下，索拉非尼在DECISION研究中的ORR为12.2%，mPFS为10.8个月^[7,8]，而多纳非尼在DIRECTION研究中的ORR为23.3%，mPFS为12.9个月^[9]。需强调的是，数据差异的产生与各研究的设计、入组患者的基线特征密切相关，因此不宜进行直接的头对头比较，对于获益更优的mKTI，暂且难以明确。

此外，对于mTKI治疗相关不良反应的管理仍是重要挑战。包括高血压、蛋白尿、手足综合征、乏力等常见≥3级毒性可能导致部分患者暂停或中断治疗。mTKI的广谱作用机制通过多靶点起效，但其脱靶效应导致的不良事件，无疑会影响患者的治疗依从性及生活质量。

此外，mTKI治疗耐药后缺乏有效的二线治疗方案。临床常采取换用其他mTKI的序贯治疗策略。目前仅卡博替尼在美国FDA获批用于mTKI治疗失败后的二线治疗，但该药物在国内尚未获批。与此同时，mTKI序贯治疗中交叉耐药普遍存在，疗效有限：COSMIC-311研究显示，卡博替尼针对VEGFR TKI治疗失败的患者，ORR仅为11.0%，mPFS为11.0个月^[10]，显著低于一线治疗的获益水平。

总体而言，尽管mTKI为RAIR DTC患者带来了治疗选择，但其一线PFS多限于1-1.5年，且安全性问题困扰临床使用；同时后线治疗路径不明确，耐药后治疗选择有限。基于上述多重原因，指南已逐步支持存在驱动突变的 RAIR-DTC 患者首选精准单靶点治疗。

总结

分子检测的深度应用正在重塑DTC的诊疗路径，其时机已贯穿术前诊断、术后评估至晚期治疗的全过程。对于RAIR-DTC患者而言，尽管mTKIs提供了一线治疗选择，但其疗效瓶颈、显著的脱靶毒性及耐药后缺乏有效后线方案等瓶颈日益突出。

精准医学的逐步发展为破解这一困局带来了曙光。以BRAF抑制剂联合MEK抑制剂为代表的单靶点药物，因其高特异性、更优的安全性谱系和可管理的毒性反应，展现出超越mTKIs的临床价值，极大提升了患者的依从性与生活质量。

未来，RAIR-DTC的管理将更加依赖于全面的分子检测，以精准识别获益人群。随着更多安全性与疗效俱佳的精准靶向药物获批，临床医师需不断更新治疗理念，平衡疗效与不良反应，为患者制定最佳的个体化治疗策略。我们期待，通过精准诊断与精准治疗的紧密结合，DTC患者的长期生存与生活质量将得到显著改善，迈入以患者为中心的个体化管理新时代。

专家简介

王卓颖教授

主任医师、博士生导师

现任上海交通大学医学院附属仁济医院头颈外科主任
中国临床肿瘤学会(CSCO)甲状腺癌专业委员会主任委员
中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会常委
中国抗癌协会甲状腺肿瘤专业委员会委员
主要从事甲状腺，唾液腺，软组织及其他头颈部良恶性肿瘤的诊断和治疗的临床及研究工作。
承担国家自然科学基金面上项目3项，
负责及参与多项国际及全国多中心临床研究项目

曹卫教授

主任医师、博士生导师、协和名医

华中科技大学同济医学院附属协和医院核医学科
中国临床肿瘤学会（CSCO）核医学专委会副主任委员
武汉市医学会核医学专业委员会副主任委员
中国医师协会核医学分会功能影像组副组长
中华医学会核医学分会治疗学组委员
中国健康管理协会甲状腺健康管理分会常务理事
美国斯隆-凯特琳肿瘤中心及UCLA访问学者

参考文献（向下滑动查看更多）

[1] NCCN临床实践指南：甲状腺癌（2025.V1）.
[2]中国肿瘤整合诊治指南（CACA) 甲状腺癌（V2.0_2025）.
[3] Hamidi S, et al. JAMA Oncol. 2024;10(9):1264–1271.
[4] 放射性碘难治性分化型甲状腺癌诊治管理指南（2024 版）
[5] Gianoukakis AG, et al. Endocr Relat Cancer. 2018 Jun;25(6):699-704.
[6]Chi Y, et al. Clin Cancer Res. 2023 Oct 13;29(20):4047-4056.
[7] Brose MS, et al. Lancet. 2014 Jul 26;384(9940):319-28.
[8] Gild ML, et al. Nat Rev Endocrinol. 2021 Apr;17(4):225-234.
[9] Lin Y, et al. Clin Cancer Res. 2023 Aug 1;29(15):2791-2799.
[10] Brose MS, et al. Cancer. 2022 Dec 15;128(24):4203-4212.

审批码TAC0054836-114128，有效期为2025-09-28至2026-09-27，资料过期，视同作废

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