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保乳术后的区域淋巴结放疗：MA.20研究的10年随访结论

2015年07月26日

【背景】

乳腺癌患者接受保乳术后全乳放疗可以减少局部复发，而区域淋巴结放疗通常应用于淋巴结阳性乳腺癌乳腺切除术后，可减少局部区域复发，改善总生存。因此保乳术后是否需要全乳联合区域淋巴结放疗？2015年7月23日新英格兰杂志刊登了MA.20研究的10年随访结论。

【MA20研究设计】

【结果】

2000年03月至2007年2月，随机纳入1832例区域淋巴结阳性或高危淋巴结阴性的女性乳腺癌患者，接受保乳术、系统性辅助治疗，随机分配至淋巴结放疗组或对照组（1:1，每组916例）：全乳+区域淋巴结放疗（包括内乳、锁骨上、腋淋巴结）（淋巴结照射组），或全乳放疗（对照组），两组间基线特征平衡，患者中约96%接受腋窝清扫，99%T≤5CM，N1-3个阳性约85%，ER+约75%，91%接受联合化疗（蒽环、紫杉类），76%接受辅助内分泌治疗。中位随访时间为9.5年，淋巴结放疗组对比对照组，两组间的总生存（OS）无显著差异，分别82.8%，81.8%(HR, 0.91; 95% [CI], 0.72 -1.13; P=0.38)，两组间DFS分别为82.0%、77.0%(HR, 0.76; 95% CI, 0.61-0.94; P=0.01)；在亚组分析中ER/PR阴性患者更有可能从全乳+区域淋巴结放疗中获益，而淋巴结放疗组相对于对照组，有更高的2级以上的急性放射性肺炎发生率(1.2% vs 0.2%, P=0.01) 、及淋巴水肿(8.4% vs. 4.5%, P=0.001)。

EORTC22922-10925研究中的OS及远处复发的结果与本文一致，在Z0011研究中的结论提示腋窝淋巴结清扫与前哨淋巴结活检后保留腋窝的复发率相似；早期乳腺癌协助组对乳腺切除术后淋巴结阳性患者行辅助放疗的meta分析中得出，放疗后10年内每避免1.5例复发，则可在20年内减少1例因乳腺癌导致的死亡。因此作者得出结论，在淋巴结阳性或高危淋巴结阴性的乳腺癌女性患者中，保乳术后增加辅助性区域淋巴结放疗虽未能改善总生存（OS），但可以减少复发率。

【评论】

保乳术后全乳放疗的价值已经获得肯定，在乳房保留治疗临床研究起步的同时，即有6个大型前瞻性临床研究比较了手术后加或不加全乳放疗，一致的发现无论是淋巴结阴性或阳性的患者，术后全乳放疗均降低了约2/3的局部复发率，提高乳房保留成功率。在肯定放疗对局控率贡献同时，另一个问题就是其能否改善总生存？根据2005年早期乳腺癌协作组的荟萃分析，与单纯手术相比，全乳放疗将15年总生存从30.5%提高到35.9%，P=0.005，腋淋巴结阴性/阳性患者的15年总生存分别提高5.1%、7.1%，因此无论腋淋巴结阴性或阳性的患者，全乳放疗不仅控制局部区域复发率，而且可以提高总生存。本文进一步扩大了放疗野研究，尽管保乳术后全乳加区域淋巴结放疗没有得到10年总生存的获益，但降低局部复发率，尤其是腋淋巴结1-3个阳性患者、具有高危因素的腋淋巴结阴性患者，并在亚组分析当中显示激素受体阴性患者似乎更能从增加区域淋巴结放疗中获益（P＜0.05），可能与此组患者化疗后无后续治疗有关，值得进一步的研究。

【原文】

2015 Jul23;373(4):307-16. doi: 10.1056/NEJMoa1415340.