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老年难治性骨髓瘤诊疗实录：基因异常与VRD方案的博弈

06月24日

李涛肿瘤外科

患者信息

患者，男，63岁，安徽安庆籍，职业：其他，已婚。

主诉

腰痛1月。

病史描述

现病史：患者1月前无明显诱因出现腰痛，未诊治。2025-05-03就诊当地医院发现血红蛋白[103g/L]、总蛋白[115.0g/L]↑、白蛋白[25.7g/L]↓、球蛋白[89.3g/L]↑、白球比[0.3]↓，轻链KAPPA/λ比值[2143.89]。PET-CT提示多发性骨髓瘤可能。

既往史：高血压病史，规律服用苯磺酸氨氯地平；1月前行左侧腹股沟脓肿手术；无药物过敏史。

个人史：生于原籍，否认疫区接触、毒物接触史；无烟酒嗜好。

婚育史：已婚，配偶及子女体健。

家族史：否认家族遗传病史。

相关检查

体格检查：T[36.5℃]（修正后），P[86次/分]，R[20次/分]，BP[130/72mmHg]；贫血貌，胸骨无压痛；心肺腹无异常；双下肢无水肿。

辅助检查：血常规：血红蛋白[104g/L]↓；生化：白蛋白[23.1g/L]↓、球蛋白[90.9g/L]↑、钙[2.79mmol/L]↑；免疫：IgG[92.00g/L]↑、KAPPA轻链[12100.00mg/L]↑；影像：胸腰椎体多发异常信号（符合多发性骨髓瘤），全身多骨弥散受限。骨髓穿刺：浆细胞比例[65%]；免疫分型：单克隆浆细胞（CD38++/CD138+）；FISH：13q14缺失[62%]、Rb1缺失[62%]、1q21扩增[63%]。

临床诊断

主要诊断：多发性骨髓瘤（DS分期Ⅲ期A期，ISS分期Ⅱ期，R-ISS分期Ⅲ期1.5分，中高危）。

其他诊断：高血压、肺部感染、低钾血症、高钙血症、腰椎骨折、颈总动脉斑块。

治疗经过

[2025-05-13] ➤ 入院完善检查
[2025-05-17] ➤ 开始VRD方案：硼替佐米[1.3mg/m²] d1/4/8/11，来那度胺[25mg] d1-14，地塞米松[20mg] d1-2/4-5/8-9/11-12+碱化水化、地舒单抗护骨
[化疗期间] ➤ 监测血钾[3.72mmol/L]↓→补钾；血钙[2.79mmol/L]↑→降钙治疗
[2025-05-27] ➤ 出院：腰痛好转，生命体征平稳

病例讨论和总结

诊断要点：老年骨痛伴球蛋白异常升高；骨髓浆细胞比例[65%]；单克隆浆细胞（κ型）及遗传学异常（1q21扩增、13q/Rb1缺失）。
治疗亮点：VRD方案一线诱导；地舒单抗靶向护骨；多学科协作（骨科骨水泥干预）。
经验教训：化疗期间电解质紊乱（高钙/低钾）需积极纠正；多发性骨髓瘤骨病应早期干预。
临床启示：中高危多发性骨髓瘤需强化治疗；影像学（WB-DWI）对骨病评估具重要价值。