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精研术、准用药、惠民生，葛睿教授解析早期乳腺癌诊疗变革新范式

09月19日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

金秋九月，备受瞩目的第28届中国临床肿瘤学会（CSCO）学术年会在泉城济南圆满落幕。本届大会以“规范诊疗，创新引领”为主题，汇聚了国内外肿瘤领域的顶尖专家，共同探讨了肿瘤治疗的最新进展与前沿方向。在乳腺癌专场中，早期乳腺癌领域涌现多项重要进展。【肿瘤资讯】特邀复旦大学附属华东医院葛睿教授，立足早期乳腺癌领域最新成果，从手术技术革新、药物治疗升级及国产靶向药物可及性三个维度，系统解读早期乳腺癌诊疗的发展脉络与实践策略，为临床实践提供了深邃洞见与前瞻指引。

葛睿

复旦大学附属华东医院乳甲外科主任普外科党支部书记

中国临床肿瘤学会CSCO青年专家委员会副主委

国家卫健委能力建设和继续教育中心肿瘤学专委会委员兼乳腺癌项目组秘书长

中国妇幼保健协会甲状腺疾病防治专委会副主委

中国临床肿瘤学会CSCO 患教专委会常委/乳腺癌专委会委员

中国医疗保健国际交流促进会乳腺疾病分会副主委

中国抗癌协会乳腺癌专委会/甲状腺整合康复专委会/乳腺肿瘤整合康复专委会委员

中国民族卫生协会乳腺癌诊疗技术推广组副组长

上海市科普志愿者协会乳腺健康科普专委会副主委

上海市中西医结合学会甲乳外科专业委员会副主委

上海市抗癌协会乳腺癌专委会/CRPC专委会/肿瘤心脏病专委会常委

上海市医学会外科分会乳腺癌学组委员

上海市卫生发展基金会首届"医苑新星" 兼专业班班长

CA中文版编委，中华肿瘤杂志青年编委、中国医学论坛报肿瘤编委，医学参考报乳腺频道青年编委、Frontiers in Oncology、JNCC、中华普通外科学文献（电子版）审稿专家

精研术式：早期乳腺癌外科治疗的“降阶”与“微创”双轨革新

乳腺癌的治疗理念正从“最大可耐受治疗”向“最小有效治疗”深刻转变。而外科领域的发展是这一变革的核心体现，本次年会的多项相关讲题展示了早期乳腺癌的外科治疗正朝着更精准、更微创、功能保留性更强的方向发展。

手术范围的“降阶”是当前外科治疗的核心趋势之一。保乳手术（BCS）已成为越来越多早期患者的首选，其长期疗效与全乳切除术相当，但生活质量显著提高。在我国，保乳手术比例已从2008年的12%提升至2022年的27%，其中Ⅰ期患者保乳率达46%，接近国际先进水平，但仍有提升空间^1,2。

此外，腋窝淋巴结处理的“降阶革命”是早期乳腺癌手术精准化的另一重要体现。SENOMAC研究纳入了2766例1-2枚前哨淋巴结（SLN）宏转移患者，结果显示，仅行SLNB联合区域放疗与SLNB+ ALND的5年无侵袭性疾病生存率（iDFS）无显著差异，且前者上肢并发症发生率降低了30%³；SOUND研究则针对肿瘤≤2cm、HR+/HER2-的低危患者，证实“豁免腋窝手术”与SLNB的5年无远处转移生存率（DDFS）相当（98.0% vs 97.7%）⁴，为手术方式的简化提供了有力依据。

微创手术与乳房重建技术的发展，进一步改善了早期乳腺癌患者的治疗体验。腔镜手术与机器人辅助手术（如达芬奇系统）在乳腺外科广泛应用，其切口长度更短、感染率更低，且10 年生存率与传统开放手术无异。在乳房重建领域，假体重建通过‘一步法’或‘两步法’术式，常联合外科补片辅助，以实现安全性与美学效果的平衡。这些技术不仅提升了患者的满意度，更体现了现代乳腺癌治疗对患者身心康复的人文关怀。

精准靶向：HER2 阳性早期乳腺癌药物治疗的“分层”与“升级”

HER2阳性乳腺癌曾因其侵袭性强、预后差而一度成为临床上的棘手难题。然而，以曲妥珠单抗为代表的靶向药物的问世，彻底改变了其治疗格局。随着帕妥珠单抗的加入，“曲帕双靶”联合化疗已成为HER2阳性乳腺癌新辅助和辅助治疗的基石。

新辅助治疗是HER2阳性早期乳腺癌诊疗的关键环节。对于局部晚期或高复发风险的早期患者，新辅助治疗既能有效缩小肿瘤，为保乳手术创造条件，又能通过评估病理完全缓解（pCR）率来判断预后，指导后续治疗。EBCTCG的荟萃分析表明，新辅助治疗可显著提高保乳率⁵。对于新辅助治疗达到pCR的患者，辅助HP双靶治疗（曲妥珠单抗+帕妥珠单抗）仍是标准方案，疗程通常为 1 年。对于新辅助治疗未达到pCR的HER2阳性早期患者，强化辅助治疗策略至关重要。KATHERINE研究确立了对于新辅助治疗后未达pCR的患者，后续使用ADC药物恩美曲妥珠单抗（T-DM1）进行强化辅助治疗的模式，进一步降低了复发风险；若T-DM1不可及，仍可继续采用HP方案进行辅助治疗。对于部分高危人群，在完成标准辅助治疗后，使用小分子酪氨酸激酶抑制剂（TKI）如奈拉替尼进行序贯强化辅助治疗，能进一步降低复发风险，尤其在预防中枢神经系统转移方面展现出潜力。

此外，对于高危患者（如淋巴结阳性、肿瘤较大），DESTINY-Breast05研究正在探索德曲妥珠单抗（T-DXd）在辅助治疗中的价值，有望挑战T-DM1强化辅助治疗的标准地位，其最终结果将为早期乳腺癌治疗格局带来何种变化，令人拭目以待。

总体而言，HER2阳性乳腺癌的药物治疗成果丰硕。从最初的单一靶向治疗，发展到如今的双靶联合应用，从大分子药物到小分子TKI，再到ADC的诞生，治疗手段不断丰富升级。然而，不可忽视的是，不同国家和地区在药物可及性方面存在显著差异，部分患者因经济、医疗资源分配等因素，难以及时获得这些先进的治疗药物。药物可及性是实现规范、优效治疗的关键所在。

普惠于民：“曲帕双靶”中国方案的时代使命

HER2 靶向治疗的疗效已得到充分验证，但原研药物的价格与供应问题，曾在一定程度上限制了其在中国的广泛应用。生物类似药的研发与上市，为解决这一困境提供了有效途径。生物类似药在质量、安全性和有效性上与原研药高度相似，其上市打破了市场垄断，大幅降低了治疗费用，显著提升了先进治疗方案的可及性。近年来，中国药企在生物类似药研发领域取得了重大进展。去年 12 月，齐鲁制药的帕妥珠单抗生物类似药成功上市，该药物的获批基于邵志敏教授作为 Leading PI 领导的一项Ⅲ期临床试验数据，结果显示，在目标适应症下，帕妥珠单抗生物类似物（QL1209）与原研药疗效相当⁶。同时，在安全性与免疫原性方面，QL1209 与原研药也表现出高度相似性。至此，齐鲁“曲帕双靶”生物类似药方案全面问世，实现了治疗方案的完全“国产化”。

国产方案的核心价值，不仅在于“替代”，更在于“普及”。首先，它极大地减轻了患者的经济负担和国家医保的支付压力，让标准治疗方案能够惠及更广泛的人群。其次，本土化的稳定供应，从根本上保障了治疗的连续性，避免了因进口因素导致的潜在风险。生物类似药的深远意义在于，它将前沿疗法带入寻常百姓家，推动了整体诊疗水平的均质化提升。随着齐鲁曲帕双靶等国产HER2靶向药物的推广，我国 HER2阳性早期乳腺癌的规范化治疗率有望进一步提高，与国际水平的差距将进一步缩小，更多患者将通过规范治疗实现“治愈”目标。

小结

本次 CSCO 年会充分展现了乳腺癌领域的蓬勃发展与创新活力。HER2 阳性乳腺癌的治疗已迈入以外科手术不断精进、靶向药物全程覆盖、创新药物层出不穷为特征的精准化、个体化新时代。从手术的“精准减负”到药物的“靶向出击”，每一次治疗策略的优化都凝聚着临床与科研工作者的智慧和努力。未来，随着以齐鲁制药“曲帕双靶”为代表的更多高品质国产生物类似药的普及，我国乳腺癌整体诊疗水平将得到进一步提升，为更多患者带来治愈的希望和更高质量的生存。

参考文献

[1] Zhang BL, et al. Oncologist. 2015 Sep;20(9):1036-43
[2] 郑舒月, 等. 2017年中国110家医院乳腺癌保乳手术的现况调查[J]. 中华普通外科杂志，2020.35（4）：314-318.
[3] de Boniface J, Tvedskov TF, Rydén L, et al. Omitting axillary dissection in breast cancer with 1-2 sentinel node macrometastases (SENOMAC): A randomised, non-inferiority trial. Lancet Oncol. 2024;25(7):955-965. doi:10.1016/S1470-2045(24)00271-9.
[4] Gentilini O, Veronesi U, Botteri E, et al. Omitting axillary dissection in early breast cancer patients with clinically negative axillary nodes and positive sentinel node biopsy: the SOUND randomised clinical trial. Lancet Oncol. 2023;24(11):1267-1277. doi:10.1016/S1470-2045(23)00473-6
[5] Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group (EBCTCG). Long-term outcomes for neoadjuvant versus adjuvant chemotherapy in early breast cancer: meta-analysis of individual patient data from ten randomised trials. Lancet Oncol. 2018;19(1):27-39. doi:10.1016/S1470-2045(17)30777-5
[6] Zuo W, Wang Z, Qian J, et al. QL1209 (pertuzumab biosimilar) versus reference pertuzumab plus trastuzumab and docetaxel in neoadjuvant treatment for HER2-positive, ER/PR-negative, early or locally advanced breast cancer: A multicenter, randomized, double-blinded, parallel-controlled, phase III equivalence trial. Br J Cancer. 2024;131(4):668-675. doi:10.1038/s41416-024-02751-2

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