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放弃偏执还是顺势而为？－NICE推荐Nintedanib用于晚期NSCLC二线治疗

2015年08月06日

7月22日，NICE（National Institute for Health and CareExcellence）发布指南推荐Nintedanib (BIBF2210)联合多西他赛用于经治的局部晚期、转移性NSCLC治疗。在英国，这相当于批准了Nintedanib进入了令人向往的国家医疗保障体系，但前提是企业（勃林格殷格翰，BI）必须提供市场准入框架协议所规定的“折扣”。

NICE表示，之所以做出这个决定，是因为BI提交了非常充分的证据以支持Nintedanib的临床疗效与药物经济性，并且通过了严格的“独立学术证据评审”。这个类似于“陪审团”的评审委员会包括国家健康机构的专家、卫生经济学家、统计学家及非医疗领域人士，通过2次会议讨论才完成指南的制定。而肺癌领域的专家及企业代表同样参加了这两次会议。

BI的申请材料主要基于一项随机对照的大型III期临床研究LUME-Lung 1作为关键证据。LUME-Lung 1共纳入1314例NSCLC患者，随机分入Nintedanib（200mg bid）联合多西他赛（75mg/m2）的试验组与多西他赛单药治疗的对照组。试验组中的患者至少接受了4个周期的Nintedanib联合多西他赛的治疗，并允许之后接受Nintedanib单药维持治疗。这项研究的主要终点是PFS，次要终点包括OS。对于研究的最终分析显示，对比单纯化疗，联合治疗提高了腺癌患者的中位PFS达1.4个月（[HR] 0·84,95% CI 0·71–1·00），总生存则有2.3个月的改善（0.83, 0.70-0.99）。BI还煞费苦心地提交了一份Nintedanib联合多西他赛比较厄洛替尼的分析报告，因为厄洛替尼已经被NICE认可为一种二线的标准治疗。然而，评审委员会在首次开会后认为BI提交的临床和成本效益数据不可靠，因此不推荐nintedanib联合多西他赛用于NSCLC的治疗。

那BI是如何力挽狂澜，在第一次评审委员会给出负面意见的情况下，在第二次会议上让“陪审团”认为这个药的成本效益比是可以接受的，从而推荐Nintedanib用于NSCLC腺癌治疗的呢？

1.提供了腺癌患者的生存获益数据（2.87个月）

2.修改了药物经济学分析数据：包括加入患者药品取得计划（即折扣）；接受评审委员会推荐的总生存模型推荐从而更新了ICER（增量成本-效果比）

小编自语

NICE在小编心目中有着非常高大上的地位，不仅是因为这个机构手中的权力，更主要的是NICE对于证据审核的严苛性。小编的朋友圈里的几位同道，经常感叹说“FDA或者EMA也许还不足够，如果能获得NICE的推荐，才是真正的成就：）”而近些年来，这种“偏执”似乎在悄然发生改变。回顾NICE的审批历史，仅以一项以PFS为主要终点的III临床结果为证据几乎是一项不可能的任务，我们也在Nintedanib的审批历程中看到了评审委员会对于LUME-Lung 1的生存数据“百般刁难”。更雪上加霜的是，委员会似乎对于Nintedanib的药物经济学特性也同样不甚满意。如此，直至第一轮评估结束，Nintedanib似乎在NICE“没戏”了。不过，“天无绝药之路”，NICE似乎“忽然”又意识到了这部分适用人群的生存时间是多么的短暂、治疗选择是如此的匮乏、能取得进步的药物是如此的稀少。的确，NSCLC患者的二线治疗始终是一个瓶颈。当生物标记物所指导的一线突飞猛进，没有那么幸运的“野生型”患者也可以通过传统铂二联“放手一搏”的时代，肺癌的二线治疗却始终停滞不前，而这恰恰为适用人群宽泛（NSCLC非鳞癌）的抗血管生成抑制剂、特别是VEGFR TKI带来了机会。但“故事”就这样没有创意的结束了吗？敏锐的读者会发现BI提供了一项很重要的“优惠条件”，那就是实实在在的医疗成本降低，直白地说就是“打折降价”。这使得Nintedanib原本乏善可陈的药物经济学变得可圈可点，也许这也是触发整个事件的最后一根稻草。其实小编不应该在这里枉自推断什么，只是感叹Nintedanib在FDA获批之前率先突破NICE的确堪称经典案例。也许NICE已经不是我们刻板印象中的那个“偏执”的英国佬，在各国医疗资源频频告急的形势下，已经开始踏上一条顺势而为之路！