肝细胞癌（HCC）是第七大最常见的恶性肿瘤，每年导致超过 600,000 人死亡，在所有类型的大血管浸润中，门静脉癌栓 （PVTT） 是最常见的形式。HCC合并PVTT患者的预后差于无PVTT患者。放疗作为一种重要的治疗手段，在肝癌的治疗中发挥着日益关键的作用。近年来，随着放疗技术的不断进步，如质子束治疗、三维适形放疗、立体定向放疗（SBRT）和调强放疗（IMRT）等，其在肝细胞癌（HCC）和肝内胆管癌（ICC）等肝癌亚型的治疗中展现出了良好的疗效和安全性。同时，新辅助放疗和与经导管动脉化疗栓塞术（TACE）的联合应用也成为了研究的热点。本文将对这些放疗研究进行综述，以期为肝癌的临床治疗提供参考。
大剂量大分割质子束治疗局限性、不可切除肝细胞癌和肝内胆管癌患者的多机构 II 期研究
Multi-Institutional Phase II Study of High-Dose Hypofractionated Proton Beam Therapy in Patients With Localized, Unresectable Hepatocellular Carcinoma and Intrahepatic Cholangiocarcinoma
期刊：journal of clinical oncology
影响因子：42.1（Q1）
日期：2015-12-14
DOI：10.1200/JCO.2015.64.2710
【目的】： 评价大剂量、大分割质子束治疗肝细胞癌（HCC）和肝内胆管癌（ICC）的疗效和安全性。
【材料和方法】： 在这项单臂、II 期、多机构研究中，92 例经活检证实的 HCC 或 ICC 患者，经多学科审查确定为不可切除，Child-Turcotte-Pugh 评分（CTP）为 A 或 B，ECOG 体能状态为0至2，无肝外疾病，既往无放射治疗，接受 15 次质子治疗，最大总剂量为 67.5 Gy 当量。计算样本量以证明 HCC 患者在 2 年时>实体瘤反应评估标准 （RECIST） 1.0 标准定义的80%局部对照（LC），同时目标是获得可接受的精度来估计 ICC 的结果。
【结果】： 可评估83例患者：44例 HCC，37 例 ICC，2例混合 HCC/ICC。79.5%的患者CTP 评分为A，15.7% 的患者为B;4.8% 的患者没有肝硬化。31.8% 的HCC患者和61.5%的ICC 患者既往接受过治疗。HCC患者的中位最大尺寸为 5.0 厘米（范围，1.9 ~ 12.0 厘米），ICC患者的中位最大尺寸为 6.0厘米（范围，2.2 ~10.9 厘米）。27.3% 的HCC患者和12.8%的ICC患者存在多发性肿瘤。29.5% 的 HCC 患者和 28.2% 的 ICC 患者存在肿瘤血管血栓形成。HCC和ICC患者的中位剂量为 58.0 Gy。在幸存者的中位随访 19.5 个月时，HCC的2 年LC率为94.8%，ICC为94.1%。HCC和ICC的2年总生存率分别为 63.2% 和 46.5%。
【结论】： 高剂量大分割质子治疗安全地显示HCC和ICC的高LC率，支持正在进行的 HCC和ICC放疗III期试验。
Neoadjuvant Three-Dimensional Conformal Radiotherapy for Resectable Hepatocellular Carcinoma With Portal Vein Tumor Thrombus: A Randomized, Open-Label, Multicenter Controlled Study
（门静脉瘤栓可切除肝细胞癌的新辅助三维适形放疗：一项随机、开放标签、多中心对照研究）
期刊：journal of clinical oncology
影响因子：42.1（Q1）
日期：2019-07-08 DOI： 10.1200/JCO.18.02184
【目的】：比较肝细胞癌 （HCC） 和门静脉癌栓 （PVTT） 患者新辅助三维适形放疗 （RT） 联合肝切除术与单独肝切除术的生存结局。
【患者和方法】：2016年1月至 2017年12月在可切除的 HCC 和 PVTT 患者中进行了一项随机、多中心对照研究。患者被随机分配接受新辅助放疗，然后进行肝切除术（n =82）或单独肝切除术（n=82）。使用修改后的实体瘤反应评估标准（mRECIST） 指南来评估 RT 的治疗效果。主要终点是总生存期。放疗前患者血清和手术标本中白细胞介素-6 （IL-6） 的表达与放疗反应相关。
【结果】：新辅助 RT 组中，17例患者（20.7%）部分缓解。新辅助放疗组 6、12、18和24 个月的总生存率分别为 89.0%、75.2% 、43.9% 和 27.4%，而单纯手术组为 81.7% 、 43.1%、16.7%和9.4% （P < .001）。相应的无病生存率为 56.9% 、33.0% 、20.3% 和 13.3% 对比 42.1% 、14.9% 、5.0% 和 3.3%（P < .001）。在多变量 Cox 回归分析中，与单独手术相比，新辅助放疗显著降低了 HCC 相关死亡率和HCC复发率（风险比，0.35 [95% CI，0.23 至 0.54;P < .001] 和 0.45 [95% CI，0.31 至 0.64;P < .001]）。RT 前血清和肿瘤组织中 IL-6 表达的增加与对 RT 的耐药性显著相关。
【结论】：对于可切除的 HCC和 PVTT患者，新辅助放疗的术后生存结局明显优于单独手术。IL-6可以预测这些患者对RT的反应。
Radiotherapy prior to or after transcatheter arterial chemoembolization for the treatment of hepatocellular carcinoma with portal vein tumor thrombus: a randomized controlled trial
（经导管动脉化疗栓塞术前后放疗治疗肝细胞癌伴门静脉癌栓：一项随机对照试验）
期刊：hepatology international
影响因子：5.9（Q1）
日期：2022-12
DOI： 10.1007/s12072-022-10423-7
【简介】：比较肝细胞癌（HCC）伴有门静脉癌栓 （PVTT） 患者经导管动脉化疗栓塞术 （TACE） 前 RT（即RT + TACE）和 TACE 后放疗（即TACE + RT）的生存结果。
【方法】：2016年8月至 2019年12月对不可切除的 HCC 和 PVTT 患者进行随机对照研究。将患者按 1：1 的比例随机分配到 RT + TACE 组或 TACE + RT 组。对原发肿瘤治疗效果的评价基于修改后的实体瘤反应评价标准 （mRECIST），而对 PVTT 的治疗效果评价基于 Cheng 的 PVTT 分类的变化。主要终点是总生存期 （OS）。
【结果】：将纳入本研究的 120 例患者平均分为 2 组。在意向治疗 （ITT） 人群中，RT + TACE 组在 1 、2 和 3 年的 OS 率为 61.7% 、 27.4% 和 15.6%，而 TACE + RT 组为 45.0% 、 16.1% 和 4.7%。与 TACE + RT 患者相比，RT + TACE 患者的mOS 增加，但略有意义 （15.4 个月 vs 11.5 个月，HR = 0.68,95% CI 0.46-1.01，p = 0.054）。RT + TACE 组的mPFS为 6.6 个月，而 TACE + RT 组为 4.2 个月 （HR = 0.66,95% CI 0.46-0.96，p = 0.030）。3 个月时相应的疾病控制率 （DCR） 分别为 86.7% 对 66.7% （p = 0.017） 和 61.7% 对 46.7% （p = 0.099）。在亚组分析中， III/IV 型 PVTT 患者中，RT + TACE 与TACE + RT 相比，OS （HR， 0.48;95% CI 0.33-0.99，p = 0.048） 和 PFS （HR，0.55;95% CI 0.33-0.93，p = 0.026） 更好。RT + TACE 组有 3 例、TACE + RT 组有 2 例≥ 3 级不良事件。
【结论】：对于HCC 伴有 PVTT 患者，在 TACE 之前应用 RT 比 TACE 后 RT 提供更好的生存结局，这可能作为进一步提高局部控制率的优化区域模式（试验注册：ChiCTR ChiCTR2000033573）。
Stereotactic body radiotherapy versus intensity-modulated radiotherapy for hepatocellular carcinoma with portal vein tumor thrombosis
立体定向放疗与调强放疗治疗肝细胞癌伴门静脉瘤血栓形成
期刊：hepatology international
影响因子：6.1（Q1）
日期：2021-04-05
DOI： 10.1007/s12072-022-10423-7
【背景】： 目前尚不清楚机器人立体定向放疗 （SBRT） 是否优于晚期肝细胞癌 （HCC） 的调强放疗 （IMRT）。本研究旨在比较 SBRT与 IMRT 在 HCC 伴门静脉肿瘤血栓形成 （PVTT） 中的长期结果。
【方法】： 我们回顾性评价了 2000年1月至 2017年1月接受放疗的 287 例 HCC 合并 PVTT 患者。其中，154 例和 133 例患者分别接受了 IMRT 和 SBRT 治疗。在单变量和倾向评分匹配分析中评估总生存期（OS）、无进展生存期（PFS）、肝内对照（IC）和局部对照（LC）。
【结果】： 匹配后，筛选出 102 例配对良好的患者。6 个月、 12 个月、 24 个月和 60 个月累积 OS （73.5、42.9、23.6、7.6% vs. 72.4、45.1、29.8、13.2%，p = 0.151）、PFS（53.9、29.3、21.8、7.5% vs. 54.5、19.3、12.0、9.6%，p = 0.744）、IC （61.4、45.7、39.0、26.8% vs. 75.1、45.8、35.9、28.7%，p = 0.144） 和 LC （85.2、56.5、52.1、47.4% vs. 87.4、 65.2、62.1、62.1%，p = 0.191）在 IMRT 和 SBRT 组之间。假设生物有效剂量的 a/b比率为10（BED10）≥ 100 Gy 是预测接受SBRT的患者的OS 、PFS 、IC和LC的最佳临界值。
【结论】： 当高精度追踪技术可用时，SBRT 似乎是一种安全且更省时的治疗方法，对于伴有 PVTT 的局部晚期 HCC，其OS、PFS、IC和LC与IMRT相当。如果正常组织耐受，建议使用 BED10≥ 100 Gy。
此外，我们在查询2024CSCO原发性肝癌诊疗指南中发现，放疗与TKI同步使用时需谨慎，经查阅相关资料，原因可能如下：
肝毒性叠加：放疗可能导致放射性肝损伤，而TKI本身也可能引起肝功能异常（如转氨酶升高），两者联用可能加重肝脏负担，尤其对Child-Pugh B/C级或肝硬化患者风险更高。
胃肠道毒性增加
缺乏明确的安全性数据：目前尚无大规模随机对照试验（RCT）明确最佳联合策略（如剂量、时序）。
有皮肤及血液学毒性，且放疗与TKI均可能抑制骨髓功能
总结
综合研究结果显示，现代放疗技术在肝癌治疗中展现出显著优势：大分割质子治疗可获得高局部控制率；新辅助放疗显著提升可切除HCC合并PVTT患者的生存率；RT+TACE的序贯策略优于TACE+RT；SBRT与IMRT疗效相当但更具时间效率。然而，放疗与TKI联合需警惕肝毒性和胃肠道毒性等风险。未来需要更多研究优化联合治疗方案，推动肝癌精准治疗的发展。
作者简介
医学博士，博士后，美国UPMC访问学者
山西白求恩医院肿瘤中心副主任
消化肿瘤科主任
中德医学协会循证医学专委会委员
中国抗癌协会第二届青年理事
海峡两岸医药卫生交流协会肿瘤学分会常委
中国抗癌协会胰腺肿瘤整合康复委员会委员
山西省抗癌协会副秘书长
山西省抗癌协会多原发和不明原发肿瘤专委会主任委员
山西省抗癌协会胃癌青委会副主任委员
山西省抗癌协会肿瘤支持治疗专委会副主任委员
山西省抗癌协会肿瘤转移防治青委会副主任委员
山西省抗癌协会肝癌多学科诊疗专委会常务委员
排版编辑：肿瘤资讯-Vicky
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