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右乳癌新辅助化疗后手术及内分泌治疗全程病例解析——从微乳头状结构到CDK4/6抑制剂的治疗抉择

05月16日

魏栋

患者信息

患者，女，37岁，职业职员，已婚

主诉

乳房恶性肿瘤（右乳全切+假体植入术后）

病史描述

现病史：患者2024.07.02行乳腺彩超提示：右侧乳腺实性占位伴钙化，BI-RADS5类左侧乳腺结节，BI-RADS3类右侧腋窝及肱肿大淋巴结（1结枢不清），建议患者穿刺活检，病理示：（右侧乳房1左肿物穿刺）浸润性癌。（右侧乳房9点肿物穿刺）浸润性癌，脉管内见癌栓。

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既往史：体健

相关检查

体格检查：患侧乳腺呈术后改变，健侧乳腺查体未发现明显肿物，双侧腋窝及锁骨上未触及肿大淋巴结。

乳腺肿物穿刺活检术后及新辅助治疗后标本：（右乳腺）乳腺癌，2灶，质硬区①乳腺浸润性癌，II级腺管3分+核级2分+核分裂象1分=6分，大部分为粘液癌，伴有微乳头状结构（约占80%）；部分为浸润性癌伴微乳头状癌（约占10%）；

质硬区②乳腺浸润性癌，II级腺管3分+核级3分+核分裂象1分=7分，伴粘液分泌，部分为浸润性癌乳头状癌（约占30%）。伴伴级别导管内癌（约占10%）。总体积1.2cm×1cm×0.7cm，局部钙化；脉管内见癌栓。未见明确神经侵犯。右腋窝淋巴结清扫（6/25），送（胸肌间淋巴结）1枚未见癌。脂肪组织见小片癌残灶（远端切缘均阴性）；（送右腋淋巴结巴合）见癌转移X2415147、X2415148比较，Miller-Payne（MP评分）：3分。周围乳腺脂肪。与切片八版，ypT1cN2aMx（结合蜡块B2406466）免疫组化：S2411702-C（质硬区①）：AR（3+，80%）、ER（3+，80%）、PR（3+，55%）、C-erbB-2（1+）、GCDPF-15（-）、EMA（+）、Ki-67（index 20%）；蜡块号：S2411702-C（质硬区②）：AR（3+，70%）、ER（3+，80%）、PR（3+，60%）、C-erbB-2（1+）、GCDPF-15（-）、P53（2+），P63（肌上皮+），Ki-67（index 20%）。

临床诊断

主要诊断：右乳浸润性癌（ypT1cN2aMx）

其他诊断：腋窝淋巴结转移癌

治疗经过

[2024-07-02] ➤ 乳腺彩超发现占位，穿刺确诊浸润性癌
[2024-07-04] ➤ 腋窝淋巴结穿刺确诊转移
[2024-07至11月] ➤ 完成4周期TEC化疗（Miller-Payne G3）
[2024-12-06] ➤ 入院行第6周期化疗，方案：戈舍瑞林+阿那曲唑+阿贝西利
[2024-12-09] ➤ 出院继续内分泌治疗，Ki-67由40%降至20%

病例讨论和总结

诊断要点：微乳头状结构+粘液癌复合型、腋窝淋巴结转移（6/25）、ER/PR强阳性
治疗亮点：新辅助化疗后成功降期、三阳性特征内分泌联合CDK4/6抑制剂方案
经验教训：化疗敏感性与组织学亚型相关性需动态评估
临床启示：微乳头状癌需更积极淋巴结清扫，Ki-67动态监测指导治疗强度

05月16日

MedSeek&我爱看病例

本病例诊疗思路体现了对乳腺癌异质性的精准把握。针对微乳头状癌高侵袭性特征，结合淋巴结转移负荷及三阳性生物学特性，采用新辅助化疗降期后序贯强化内分泌联合CDK4/6抑制剂的策略具有合理性。治疗亮点在于动态评估化疗敏感性（Miller-Payne G3）及Ki-67监测指导方案调整，印证了组织学亚型与治疗反应的相关性。临床启示强调：①微乳头状结构需警惕隐匿性淋巴结转移；②HR阳性患者中CDK4/6抑制剂的应用时机需综合复发风险分层；③多学科评估应贯穿治疗全程以优化决策。