胃肠道肿瘤作为常见恶性肿瘤，其发病率和死亡率均呈逐年上升趋势。近年来，随着医学的不断进步，胃肠道肿瘤患者的生存预后得到明显改善。然而，胃肠道肿瘤的复发和转移仍是影响患者长期生存的关键因素。曲妥珠单抗作为一种靶向治疗药物，对于HER2阳性胃癌患者，曲妥珠单抗联合化疗可以明显提高患者的生存期。曲氟尿苷替匹嘧啶（TAS-102）作为一种用于转移性结直肠癌的新型口服化疗药物，以其良好的疗效和安全性，在转移性结直肠癌治疗中展现了广泛的应用前景。本文结合四例真实世界病例，探讨胃肠道肿瘤在临床中的治疗现状及挑战。为胃肠道肿瘤的治疗提供了新的临床思维与参考。
病例一
病例汇报：
刘聪教授 山东省肿瘤医院
病例点评：
邱梅清教授 枣庄市立医院
曲伟教授 山东省肿瘤医院
以第一作者及通讯作者发表SCI文章数篇
山东省医学会类器官分会青年学组委员
山东省肿瘤靶向及维持治疗专委会委员
山东省研究型医院协会化疗分会委员
山东省健康管理协会消化道肿瘤防治专业委员会委员
Case 1
患者基本情况
一般资料：女性，56岁。
主诉：
因“上腹不适伴黑便2月余”于2019-12-05入院。
现病史：
患者于2019-09出现上腹部不适，伴有黑便及进食量减少，症状逐渐加重，无恶心、呕吐，无腹胀、腹痛、腹泻，无发热，近1月来体重下降4kg，2019-11月底就诊于当地医院。
查体：贫血貌，余未见阳性体征。ECOG评分：1分。
辅助检查：
肿瘤标志物：（CEA、CA199、CA72-4、CA125、AFP、NSE、PRO-GRP）均正常。
Hb 88g/L，大便潜血阳性，小便常规未见明显异常。
胃镜示：胃窦大弯可见巨大不规则溃疡表面污秽，并可见血痂附着，黏膜充血水肿糜烂，累及幽门口，取检。镜下诊断:胃窦溃疡（癌？）。活检病理：（胃窦）腺癌。会诊结果：（胃窦活检）腺癌，HER2（+++）。
2019-12-05行PET/CT检查：胃窦癌并腹腔、腹膜后、左侧锁骨上多发淋巴结转移伴高代谢。
初步诊断：
胃窦腺癌（HER2 3+，cT4aN2M1，IVB期），腹腔、腹膜后、左侧锁骨上多发淋巴结转移。
诊疗经过
转化治疗
2019-12至2020-07患者接受曲妥珠单抗联合SOX方案（奥沙利铂+替吉奥）化疗共6周期，后续行曲妥珠单抗联合替吉奥维持治疗3周期。
治疗期间多次CT复查提示肿瘤退缩，左锁骨上淋巴结缩小（图1）。2020-07-12胃镜示胃窦Ca治疗后改变，超声内镜提示可疑侵及固有肌层。
手术治疗
经MDT讨论后，患者于2020-07-22在全麻下行腹腔镜探查+远端胃癌根治术。术中腹腔冲洗液细胞学检查未查到癌细胞。术后病理示：（远端胃）中-低分化腺癌，侵犯浅肌层，癌组织呈治疗后改变，肿瘤退缩分级（TRG分级：1级）。区域淋巴结（0/35）未见癌转移。免疫组化：HER2（阴性， 1+），PD-L1 CPS约5。TNM分期：ypT2N0M0 I期。
患者术后定期复查。2023-07发现腹膜后淋巴结转移。穿刺病理证实为转移性胃腺癌，免疫组化HER2（3+），PD-L1 CPS：3。
一线治疗
患者于2023-07-19至2023-12-28接受曲妥珠单抗+PD-1单抗+SOX方案治疗共6周期。于2024-01-19至2024-10-22接受曲妥珠单抗+PD-1单抗+替吉奥维持治疗。
2024-04复查PET/CT（FDG+FAPI），显示病情控制良好。
病例小结
该病例为一例初诊IVB期HER2阳性胃癌患者，通过曲妥珠单抗联合化疗实现肿瘤退缩，获得手术机会并行根治性切除，但后续出现腹膜后淋巴结转移，再次活检证实HER2阳性。一线采用曲妥珠单抗+PD-1单抗+化疗联合方案，患者获得了较长的无进展生存（PFS）。此病例充分展示了HER2阳性晚期胃癌在精准检测指导下的全程管理、多学科协作以及动态调整治疗策略的重要性。
Case 2
患者基本情况
一般资料：男性，57岁。
主诉：
因“上腹隐痛不适2月余，进食后呕吐1周”于2022-04-28入院。
现病史：
患者于2022-02无明显诱因出现上腹部隐痛不适，NRS 3-4分，其后出现反酸、烧心，并出现干呕症状；2022-04-26上腹部增强CT：胃窦部局部胃壁局限性增厚，小弯侧为著，增强扫描可见不均匀强化，病灶周围筋膜增厚；胃周及网膜囊区、肝门区门腔间隙、腹腔干周围、腹膜后见多发肿大淋巴结，部分融合成团，大者大小约2.3*3.7cm，增强扫描见环形强化，局部与胰腺分界不清。肝内见多发大小不等稍低密度灶，边界不清，大者位于肝左叶，范围约6.3*6.5cm。
辅助检查：
肿瘤标志物；CEA 33.2ng/ml；CA199＞10000U/ml；CA724＞500 U/ml。Hb 103g/L；大便潜血阳性，小便常规未见明显异常。
胃镜示：胃体上部小弯侧黏膜见结节样新生物，至胃体中下部呈溃疡型肿物，累及后壁大弯侧，至胃角胃窦累及全周；十二指肠球部黏膜弥漫性充血水肿，管腔狭窄。活检病理：（胃体活检）低分化腺癌。pMMR，claudin18.2弱（+），HER2（3+），PD-L1 CPS约5。
初步诊断：
胃癌（低分化腺癌，HER2 3+，PD-L1 CPS=5，cT3N2M1，ⅣB期）肝转移，腹腔腹膜后多发淋巴结转移。
诊疗经过
转化治疗
患者于2022-05-09至2022-06-20接受曲妥珠单抗+PD-1单抗+mFOLF0X6治疗，共2周期，于2022-07-11至2022-11-21接受曲妥珠单抗+PD-1单抗+XELOX治疗，共6周期，并于2022-12-14至2024-05-07予以PD-1单抗+卡培他滨维持治疗。
期间定期复查提示肿瘤退缩，肿瘤标志物（CA199、CA724、CEA）较前明显降低。
胃镜活检病理：（直肠ESD）传统锯齿状腺瘤，伴局灶高级别上皮内瘤变，切缘及基底未见瘤组织。
手术治疗
患者于2024-06-13在全麻下行腹腔镜胃大部切除伴胃空肠吻合术+腹腔淋巴结清扫术。术后病理：（胃窦小弯侧）低分化腺癌，侵及固有肌层，癌组织存在治疗反应，TRG分级：3级。存在淋巴血管侵犯。上、下切线未见癌。区域淋巴结状态（0/12），yPT2NOMx。
2024-07-22复查CT提示腹膜后淋巴结肿大，考虑转移可能性大。
一线治疗
患者于2024-07-23至2024-08-21接受曲妥珠单抗+PD-1单抗+XEL0X方案化疗2周期。
期间出现不良反应予以对症处理。定期复查CT提示腹膜后腹主动脉周围见多发小淋巴结，较前缩小。
于2024-09-25至2025-01-22接受曲妥珠单抗+XEL0X方案化疗4周期，于2025-02-25至2025-04-10行腹膜后淋巴结放疗。
病例小结
该病例为一例HER2阳性胃癌并多发转移的患者，初始予以曲妥珠单抗联合化疗实现肿瘤退缩，获得手术机会并行手术切除，复查腹膜后淋巴结转移。一线予以曲妥珠单抗联合方案为其获得了良好的PFS。
病例二
病例汇报：
张秋杰教授 济宁第一人民医院
病例点评：
于哲教授 山东大学第二医院
赵荣荣教授 山东省肿瘤医院
赵翠教授 滕州中心人民医院
山东省抗癌协会青年理事会理事
山东省疼痛研究会肿瘤化疗专业委员会委员
山东省抗癌协会肺癌分会青年委员会常务委员
山东省抗癌协会姑息治疗分会委员
中华结直肠癌MDT联盟山东分盟济宁分会秘书
患者基本情况
一般资料：女性，63岁。
主诉：
因“肛门坠痛、大便次数增多1月”于2019-01就诊。
辅助检查：
肠镜示：进镜10cm见直肠占位阻塞管腔，活检病理：直肠腺癌。
诊疗经过
手术治疗
患者于2019-04-13行腹腔镜下直肠癌根治+肠粘连松解术。术后病理：溃疡型中-低分化腺癌，癌侵透全层并累及神经，脉管内未查见癌栓；切缘阴性；肠周淋巴结0/18。基因检测：KRAS基因2号外显子突变；NRAS/BRAF/PIK3CA无突变；MSS。
诊断：直肠腺癌（pT4bN0M0 IIB期）。
辅助治疗
患者于2019-05-10至2019-09-30，行XELOX方案化疗6周期。2019-06-03至2019-07-31，行局部放疗：46.8GY/26F。
2020-09-17复查CT示双肺多发小结节及空洞，部分较前增大，考虑转移（图2）。
一线治疗
患者于2020-09-22至2020-12-22予奥沙利铂+卡培他滨+贝伐珠单抗治疗5周期（因胃肠道反应未完成第6周期）。2021-01-11至2024-03，行贝伐珠单抗联合卡培他滨维持治疗。期间影像学评估病灶相对稳定。
2024-03，因肾功轻度异常、尿微量蛋白升高，停用贝伐珠单抗。
2024-04-18，影像学检查示左下肺转移灶明显增大；2024-04-24影像学检查示新发肝转移。
患者于2024-04-25行CT引导下左肺转移瘤射频消融术。
二线治疗
患者于2024-05-12至2024-07-20予伊立替康+雷替曲塞4周期。于2024-07-31行肝转移瘤射频消融术。
2024-08-21至2024-09-12继续伊立替康+雷替曲塞化疗2周期。
定期复查，疗效评估为疾病稳定（SD）。
患者于2024-10-09至2025-01-05予以贝伐珠单抗联合卡培他滨维持治疗5周期，耐受性良好。
2025-02-05影像学示脑转移，新发肝转移。
2025-02-18行脑转移灶射波刀治疗3次。颅脑MRI复查病灶缩小。
2025-03-31，上腹MRI示肝SⅥ、SⅣ异常信号影较前增大。
三线治疗
患者于2025-04-03、2025-04-17予TAS-102联合贝伐珠单抗治疗2周期，耐受性良好。
病例小结
该病例为一名KRAS突变型MSS晚期直肠癌患者，经历了手术、辅助放化疗后出现肺转移。一线含贝伐珠单抗方案治疗获得了长达42个月的PFS。在后续的治疗中，积极联合了针对肺、肝、脑转移灶的局部治疗（射频消融、射波刀）。三线治疗选择了TAS-102联合贝伐珠单抗。患者通过MDT及个体化方案调整，目前仍在积极治疗中。病例提示了在晚期肠癌全程管理中，抗血管生成药物的持续应用、局部治疗的适时介入以及TAS-102等后线药物的应用价值。
病例三
病例汇报：
文孝婷教授 滕州中心人民医院
病例点评：
彭洁琼教授 山东省肿瘤医院
贾雪峰教授 济宁第一人民医院
滕州市中心人民医院肿瘤三科主治医师
毕业于苏州大学硕士研究生
山东省抗癌协会放射肿瘤学分会委员
山东省抗癌协会女医师分会委员
山东省医学会精准医学分会免疫治疗学组委员
患者基本情况
一般资料：男性，71岁。
主诉：因“进食后饱胀感2月余”于2023-10就诊。
辅助检查：
实验室检查：血红蛋白62g/L，大便潜血弱阳性，CA19-9：39.790U/mL。
2023-10-01胸腹部强化CT示：胃壁弥漫性增厚，并肝胃间隙淋巴结肿大，考虑胃癌或淋巴瘤；盆腔积液（图3）。
2023-10-02胃肠镜检查示胃癌？贫血胃黏膜像。活检病理：（胃体）腺癌。免疫组化结果：CD56（-）,CgA（-）,CKpan（+）,Syn（-）,KI-67（阳性指数约5%）。HER2（0）。
初步诊断：
胃腺癌并肝胃间隙淋巴结转移（cTXN1M0）。
诊疗经过
一线治疗
患者于2023-10-17至2023-12-05予以信迪利单抗+SOX方案化疗3周期。
2023-12-30，复查CT示胃壁增厚及淋巴结较前好转。因需行全胃切除，患者及家属商议后暂不考虑手术治疗，继续原方案。
2024-01-01至2024-04-25，继续信迪利单抗+SOX方案化疗5周期。
2024-03-23复查CT示病灶较前好转。
2024-06-04开始予以信迪利单抗单药维持治疗。
2024-07-07复查CT示肝胃间隙淋巴结肿大，较前增大，考虑疾病进展（PD）。
二线治疗
患者于2024-07-09至2024-09-07予以TAS-102+信迪利单抗治疗3周期。
2024-10-01复查CT示局部胃壁较前略增厚，胃小弯侧、肝胃间隙略大淋巴结，部分较前略增大。
患者曾尝试口服阿帕替尼，因副反应不能耐受未规律治疗。于2024-10-10至2024-12-08，行TAS-102+信迪利单抗+白蛋白紫杉醇治疗3周期。期间出现IV度骨髓抑制，经对症治疗后好转。
2025-01-09复查CT示病灶较前好转，肿大淋巴结已无明显显示。2025-01-09复查CT示病灶较前略增大。
2025-01-11至2025-02-15继续TAS-102+信迪利单抗+白蛋白紫杉醇治疗2周期。出现不良反应予以对症处理后好转。
病例小结
该病例为一名71岁HER2阴性局部晚期胃癌患者，初诊伴有区域淋巴结转移。一线采用信迪利单抗联合SOX方案作为转化治疗，取得了较好的肿瘤退缩，但患者拒绝手术。后续进入信迪利单抗维持治疗后出现疾病进展。二线予以TAS-102联合信迪利单抗治疗，影像学病灶较前略增大，遂予以TAS-102、信迪利单抗联合白蛋白紫杉醇的三药方案，观察到肿瘤再次退缩。此病例展示了在局部晚期胃癌患者拒绝手术的情况下，TAS-102联合免疫及化疗联合方案的治疗探索，同时也凸显了在追求疗效与管理治疗毒副作用之间的平衡挑战。
总结
胃肠道肿瘤的治疗策略在不断发展，MDT模式在其中发挥了关键作用。从上述病例中，我们可以看到针对不同病情和肿瘤分期的患者，通过综合运用手术、化疗、放疗、靶向治疗以及免疫治疗等手段，实现了良好的治疗效果。未来，随着医学技术的不断进步和新药的研发，胃肠道肿瘤的治疗将会更加精准和有效，为患者带来更多的希望和生机。
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