晚期肾癌治疗正逐渐迈入新时代，继酪氨酸激酶抑制剂之外，免疫治疗正逐渐成为晚期肾癌治疗中的全新手段，靶免联合方案的应用，为患者带来了新的生存突破。然而，另一方面，对于缺乏循证医学证据的罕见病理类型与复杂临床场景，具体的治疗方案决策仍然面临着严峻挑战。本期邀请多位专家分享靶免治疗少见类型晚期肾癌病例，以期为专家学者提供新的治疗思路。
非透明细胞肾细胞癌减瘤术后辅助靶免联合治疗病例分享
病例分享专家
同济大学附属同济医院泌尿外科，外科学博士，副主任医师
美国罗切斯特大学访问学者
在Frontiors in oncology等权威期刊发表多项研究成果。主持和参与多项国家自然科学基金和学科交叉课题。
长期开展肾输尿管膀胱前列腺肿瘤的微创治疗，在体外震波碎石和输尿管软镜碎石方面拥有丰富的诊疗经验，前列腺激光剜除和输尿管狭窄的治疗在国内领先
基本信息：患者女，56岁，主诉“体检发现右肾占位3天余，无血尿，无腰痛”。平素健康状况良好，有高血压病史，子宫肌瘤切除术后。
现病史：外院PET CT体检发现右肾占位3天余，双肺转移灶可能，现要求进一步治疗。
辅助检查：
肾脏CTA（2024-01-19）：右肾中下部见混杂密度肿块影，大小约7.6cm×6.6cm×8.0cm,边界尚清，皮髓质均已受累，病灶以等、稍高密度为主，内见斑点、斑片状钙化影，增强后呈不均匀渐进性强化。
肺部CT（2024-01-19）：右肺下叶后基底段见斑片密度增高影，最大横截面2.0cm×1.1cm，边界尚清，左肺下叶前内基底段见实性低密度结节影，长径约1.2cm，边缘光整。
初步诊断： 1、右肾恶性肿瘤；2、肺肿瘤转移灶可能；
手术治疗：
2024-01-26在全麻下行经腹腔腹腔镜右肾根治性切除术，术中肿瘤与胰尾、脾门组织仍有粘连，经过仔细游离后完整切除右肾。手术时间约2小时，术中出血约50mL。术后第二天拔除导尿管，并下床活动。术后第五天拔除引流管，出院。
术后病理：
肉眼所见：肾及少量肾周脂肪组织一个，大小14.3×8.6×7.4cm，上侧未见肾上腺组织，肾组织大小14.3×7.4×6.9cm，沿肾门切开，于肾下极紧贴被膜处可见一肿物，大小7.9cm×7×5.8cm。
镜下所见：肿瘤切面：灰白色，质中，界限尚清。
肿瘤大小：单灶，大小约 7.9cm×7×5.8cm
组织学类型：肾细胞癌，倾向嗜酸性嫌色细胞癌，伴肉瘤样癌。
肿瘤内见大片坏死，胶原纤维增生及钙化，肿瘤局限于肾脏，脉管内癌栓（无），肾周脂肪侵犯（-），标本各切缘（-）。
免疫组织化学：PAX8（+），CD10（部分+），Vimentin（部分+），P504s（+），TFE-3（-），CD10(部分+），Ki-67（约5%）， CK7（部分+）， CD117（部分+），HMB45（-），FH（蛋白表达），SDHB（蛋白表达），PMS2(+)，MLH1(+)，MSH2(+)，E-cadherin(+)，EMA（+），PD-L1（TPS+70%，CPS：75），GATA-3（-），CKpan(+)。
术后辅助治疗：
2024-01-29至今：阿昔替尼 5mg qd po + 替雷利珠单抗 200mg q3w iv
2024-01-19 术后复查胸部CT：右肺下叶后基底段见斑片密度增高影，最大横截面2.0cm×1.1cm，边界尚清，左肺下叶前内基底段见实性低密度结节影，长径约1.2cm，边缘光整。
2024-05-03辅助治疗中复查胸部CT：胸廓两侧基本对称，两肺纹理清晰，见多发结节影，结节大者位于右肺上叶，大小约2.4cm×1.7cm,边缘见浅分叶.
考虑转移瘤可能大，经靶免治疗后，疗效评估为SD。
治疗期间不良反应均无，后续经MDT团队讨论建议联合化疗，但家属未同意，故继续维持现有治疗方案。
专家点评
吴震杰教授：该病例极具挑战性。非透明细胞癌领域面临着循证医学证据匮乏的困境。减瘤性肾切除术的决策更多是基于原发灶负荷、临床症状（如血尿/腰痛）和影像学特征的综合判断，而非高等级证据支撑。当患者出现肺转移时，系统治疗的选择尤为棘手，现有的靶向/免疫联合方案虽有一定理论基础，但实际疗效存在个体差异。面对患者抗拒化疗的困境，深刻体会到临床实践中依从性对治疗路径的制约，标准方案无法实施时，个性化调整的空间十分有限。
贾瑞鹏教授：当前肾癌诊疗已进入精准治疗时代，但在非透明细胞癌领域仍存在诸多未解难题，包括减瘤手术的价值评估、靶免联合的药物可及性和经济负担问题、肿瘤异质性导致疗效差异的机制等。该病例的成功经验提示，对于转移性肾癌仍需坚持多学科协作，在系统治疗基础上谨慎选择手术时机，同时持续追踪新型药物的临床数据。
新辅助治疗巨大肾癌合并肾静脉癌栓一例
病例分享专家
博士、副主任医师、毕业于上海第二军医大学
江苏省医师协会泌尿外科分会委员
江苏省医学会中西医结合男科学分会委员
江苏省功能泌尿外科专委会分会副主任委员
江苏省研究型医院学会泌尿外科专委会委员
江苏省医学会医用机器人分会委员
南京市医学会泌尿外科分会副主任委员
先后参与及主持国家科技部重大医学研发项目， 军区面上课题等科研基金
先后获得江苏省中西医科学技术进步一等奖第四完成人、江苏省卫生厅新技术引进奖一 等奖第一完成人
以第一作者和通讯作者发表SCI及核心期刊论文20余篇， 参编著作3部， 参与制定《良性 前列腺增生诊疗及健康管理指南》
研究方向： 上尿路肿瘤， 尤其是肾肿瘤方向。
擅长领域： 尿路肿瘤的综合诊治， 尤其是肾癌及肾盂癌。前列腺癌的手术及综合治疗，前列腺炎的中西医结合诊治， 尿路结石的手术治疗， 全年手术量常年超千台
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基本信息：患者女，53岁，主诉“体检发现左肾占位1周”于2023-06-14至我院治疗，病程中无肉眼血尿、腰痛、腰胀等不适。否认吸烟史，否认饮酒史，无放射物、毒物接触史。否认家族相关遗传病及传染病史。既往高血压病史3年余，最高血压160/110mmHg，规律服用“苯磺酸氨氯地平片”治疗。否认“糖尿病、心脏病”等病史；否认手术史及药物过敏史。
辅助检查：
增强CT：左肾巨大富血供恶性肿瘤（130mm×103mm）；左肾动脉分支供血；左肾静脉癌栓。腹膜后多发淋巴结转移。左肾下方及子宫周围多发异常增粗迂曲血管。肝左叶血管瘤。
血常规+生化：血红蛋白：107g/L，天门冬氨基转移酶：68U/L，碱性磷酸酶：233U/L，乳酸脱氢酶：851U/L
尿常规：隐血：阳性（3+）
初步诊断：
1. 左肾肿瘤合并左肾静脉癌栓（T4N1M0）；
2. 高血压。
MSKCC评分高危组，IMDC评分中危组
治疗计划：
1. 左肾动脉栓塞+穿刺活检术；
2. 基因检测。
病理检查：2023-06-28：倾向为Xp11.2易位/TFE3基因融合相关性肾细胞癌。患者为XP易位肾癌；建议抗血管生成药物辅助治疗；必要时可联合免疫药物治疗。
治疗经过：
2023-07-10 起口服阿昔替尼（5mg BID）治疗。
2023-08-15 起静滴派安普利单抗（200mg/3周）治疗。
2024-03-29 停用阿昔替尼。
2024-04-15 手术治疗，4日后出院。
专家点评
吴震杰教授：该病例极具研究价值。这类肿瘤因融合伴侣基因不同导致高度异质性，使得总结普适规律异常困难。通过靶免联合新辅助治疗，患者不仅实现显著缩瘤，甚至接近病理完全缓解（pCR），远超透明细胞癌中常见的癌栓降级效果。对于术后维持治疗的选择，我支持单用免疫治疗的决策：患者处于影像学无瘤状态时，抗血管生成靶向药可能因缺乏作用靶点而加速耐药，而间歇/减量用药模式虽在探索中，但循证依据尚不充分。这一案例为"理论指导实践"提供了生动范例。
贾瑞鹏教授：该病例凸显三大突破点：新辅助靶免治疗联合不仅降低手术难度，更在罕见类型中实现接近pCR的病理缓解，为晚期肾癌治疗范式提供新思路；全程管理理念，从新辅助到术后维持，需动态平衡治疗强度与耐受性。对于经济可承受者，术后靶免联合可能进一步巩固疗效；实践启示，外科技术需与系统治疗深度融合——癌栓处理体现手术功底，而分子机制认知（如TFE3融合特征）决定了药物选择智慧。当前瓶颈在于，肿瘤异质性导致疗效差异的深层机制仍未破解，这要求我们在精准治疗时代更注重生物标志物探索。
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