前列腺癌是男性最常见的恶性肿瘤之一，在我国其发病率近年来呈现明显上升趋势。前列腺癌是最容易发生骨转移的实体瘤之一，约90%的晚期前列腺癌患者会出现骨转移，而骨转移是影响患者生存质量及生存期的主要因素。前列腺癌骨转移具有明显的成骨性特征，患者易发生病理性骨折、脊髓压迫等骨相关事件（SREs），这些并发症不仅严重影响患者生活质量，也对后续治疗方案的制定产生重大影响[1]。
本文将通过广东医科大学附属医院肿瘤医院陈国强副主任医师分享的一例前列腺癌伴骨转移病例，阐述前列腺癌骨转移的诊疗策略，强调早期诊断和规范治疗的重要性，深入探讨在当前治疗模式下，如何综合运用内分泌治疗、骨保护治疗等多种手段，以达到控制病情、改善生活质量、延长生存期的目的，并邀请广东医科大学附属医院肿瘤医院廖思海教授对其治疗经过进行点评，详情如下。
广东医科大学附属医院肿瘤医院妇科肿瘤&泌尿生殖肿瘤专科 放射肿瘤学副主任医师 医学硕士
广东省健康管理学会妇科肿瘤专委会常委
广东省医学会肿瘤学分会青年委员
中国初级卫生保健基金会华南区妇科肿瘤放疗专业委员会委员
广东省抗癌协会卵巢癌专业委员会委员
广东省基层医药学会放射肿瘤专业委员会第一、二届委员
广州抗癌协会（GACA）第四届放射肿瘤学专业委员会委员
广东省基层医药学会肿瘤多学科综合诊治专业委员会委员
广东省药学会第一届妇科肿瘤专家委员会委员
广东省器官医学与技术学会肿瘤介入专业委员会第一届委员
广东省肝脏病学会肝胆肿瘤精准治疗青委会专业委员
广州抗癌协会（GACA）第一届肿瘤综合诊疗专业委员会委员
广州抗癌协会（GACA）粤西分会常委
湛江市医学会肿瘤学分会第五届专业委员会委员
湛江市医师协会肿瘤放疗医师分会委员
湛江肿瘤防治联盟委员
广东医科大学附属医院肿瘤医院 妇科肿瘤&泌尿生殖肿瘤专科 科主任、主任医师
中国医师协会肿瘤精准治疗专业委员会 委员
中国医药教育协会盆腔肿瘤专业委员会 委员
广东省医学会肿瘤学分会 常务委员
广东省湛江市肿瘤联盟妇科肿瘤专委会 主任委员
广东省湛江市医师协会放射肿瘤专业委员会 特聘专家
广东省湛江市医学会肿瘤学分会 常务委员
病例介绍
基本信息
患者男，62岁
主诉
2024年4月22日，患者以“外伤致腰背部疼痛伴右下肢麻木6月余”为主诉入院。
现病史
患者于6个月前在工地搬运物品时感腰背部疼痛，并感觉左下肢麻木，疼痛，当时未予重视。2个月前前往当地医院就诊，2024年3月3日外院CT示：“1.腰椎骨质疏松，L3椎体压缩粉碎性骨折，少许碎骨向椎管游离并推管狭窄。2.L5/S1椎间盘突出。3.腰椎退行性病变并腰椎及椎小关节面增生硬化，L5/S1双侧椎小关节狭窄。4.L3、L4棘突骨质密度增高，间隙变窄，考虑吻合椎综合征5.胆囊结石”。门诊以“腰椎骨折”入院。起病以来，患者精神睡眠较差，食欲食量较差，大便未解，留置导尿，近3月体重明显减轻10kg。
实验室检查
2024年4月13日生化3项：尿酸535.0 μmol/L；血常规+BG：红细胞计数2.99×1012/L，血红蛋白92.00 g/L，红细胞压积30.40%；骨质疏松四项：N-MID骨钙素89.200 ng/ml，β-胶原降解产物2.94 ng/ml，总I型骨胶原延长肽485.00 ng/ml；肿瘤全套（男性八项）：癌胚抗原48.200 ng/ml，铁蛋白2080.00 μg/L，前列腺特异性抗原4168.0000 ng/ml，游离前列腺特异性抗原250.0000 ng/ml，糖类抗原125 64.100 U/ml，糖类抗原15-3 5664.000 U/ml。
影像学检查
2024年4月17日 PET-CT全身扫描：1. 前列腺左侧外周带代谢轻度增高，结合PSA明显升高，考虑前列腺癌，前列腺增生伴钙；2. 双侧髂血管旁多发淋巴结转移瘤可能性大；3. 全身骨骼多发骨质破坏及成骨改变，代谢轻度增高，考虑全身多发骨转移瘤可能性大；左侧锁骨、双侧多根肋骨、脊柱多发椎体及部分附件多发病理性骨折；4. 右肺、右侧胸膜下多发小结节，性质待定。双肺散在炎症及纤维灶。双侧胸膜局部增厚粘连。全身大血管壁多发钙化。双侧少量胸腔积液，部分为包囊性积液；5. 肝内数个小囊肿。胆囊结石（2个）。左侧肾上腺增生。右侧阴囊内多发钙化灶可能性大；6. 右侧基底节区脑梗塞灶。筛窦炎症。蝶窦粘膜下囊肿。甲状腺左侧叶结甲肿。右侧颈部II区淋巴结反应性增生可能性大。
2024年4月18日脊柱MRI（颈腰椎与2024年4月12日片对比）示：1. 颈胸腰椎体及部分附件、胸骨、双侧髂骨及部分骶椎T1WI信号弥漫性减低，结合病史考虑脊柱多发椎体、附件骨转移瘤；2. 颈胸腰椎退行性变并骨质疏松；部分胸椎椎体双凹状改变，结合病史考虑合并病理性骨折可能；3. 颈4、5椎体相对于下一椎体稍向后移位，拟椎体结构不稳，与前相仿；4. T2WI压脂失状位示颈2棘突、颈6椎体纵行低信号，拟骨折可能，与前相仿； 5. 颈3-4椎间盘向左后方突出，颈6-7椎间盘向右后方突出，相应硬膜囊受压，与前相仿；6. 颈4-5椎间盘向左后方突出，颈5-6椎间盘向右后方突出，相应硬膜囊受压，相应颅髓受压，颈4-5水平颈髓水肿，均与前相仿；7. 胸7、11、12椎体上终凹陷，拟许莫氏结节形成；8. 腰3椎体新鲜压缩性、病理性骨折，后缘向椎管内突出并压迫相应马尾神经，与前相仿；9. 腰2-5椎间盘向后方突出，相应硬膜囊受压，腰2-3、腰3-4双侧神经根受压，与前相仿；10. 胸腰背部皮下水肿；双侧胸腔积液改变。
2024年4月21日盆腔平扫+增强+DWI：1. 符合前列腺癌表现；2. 盆腔内、双侧髂血管旁多发淋巴结转移瘤；3. 骨盆诸骨、骶骨及所示双侧股骨上段多发骨转移瘤。4. 前列腺增生；5. 膀胱壁增厚，考虑膀胱炎可能性大；6. 盆腔内少量积液。
病理检查
2024年4月15日骶部麻醉下行“L2椎体病灶组织经皮穿刺活检术”，病理结果显示：（腰2椎体病灶组织）见恶性肿瘤，形态符合腺癌。2024年4月19日行“超声引导下前列腺穿刺活检”，病理结果显示：1.（左侧）前列腺腺泡型腺癌合并导管腺癌（Gleason评分4+4 = 8分，分级分组 4），可见导管内癌，癌组织占穿刺前列腺组织的比例95% ，可见神经侵犯；2.（右侧）前列腺腺泡型腺癌合并导管腺 癌（Gleason评分4+4 = 8分，分级分组 4），可见导管内癌，癌组织占穿刺前列腺组织的比例70%。免疫组化:：PSA(+), NKX3. 1(+), P504S (+), CK34bE12 (-), P63 (-), Syn (-), CgA(-), CD56 (-), Ki67 (约40%), P53(60% 强弱不等)。
临床诊断
前列腺癌多发骨转移
骨质疏松
腰椎间盘突出
胆囊结石
前列腺增生
治疗经过及疗效评价
根据患者的临床表现、影像学检查及病理免疫组化结果，明确诊断为前列腺癌伴多发骨转移（成骨性为主）伴有多处病理性骨折。考虑到患者病情进展较快，且伴有严重的骨相关事件，经多学科讨论后，制定了综合治疗方案：2024年4月22日开始予“亮丙瑞林3.75mg+瑞维鲁胺240mg Qd”行抗肿瘤内分泌治疗，同时予地舒单抗120mg皮下注射行骨转移治疗。
后续影像学随访检查显示，经地舒单抗治疗后，患者的骨转移灶稳定，未出现新的SREs事件，生活质量显著提升。患者前列腺特异性抗原（PSA）在入院时高达4168.0000 ng/ml，经过规范治疗后，PSA水平持续下降。2024年12月6日复查PSA降至0.1330 ng/ml，游离PSA降至0.029 ng/ml，FPSA/PSA比值22%，显示治疗效果显著。2025年1月7日复查PSA进一步降至0.103 ng/ml，游离PSA为0.044ng/ml，FPSA/PSA比值43%，提示疗效持续稳定。
随访过程中发现，2025年1月患者PSA仍有波动，根据CSCO中国晚期前列腺癌诊疗现状蓝皮书提示mHSPC患者因骨转移和高瘤负荷导致疾病负担较重，需进行强化治疗方案来提升疗效，后经多学科讨论后，于2025年2月将亮丙瑞林更换为注射用戈舍瑞林微球进行内分泌治疗升级，提升维持去势疗效，以进一步加强对骨转移灶的控制。
截至2025年4月初，患者已接受治疗近一年，目前症状稳定，未出现新的SREs，仅有双下肢麻木和尿频症状。患者精神状态、日常活动能力均有明显改善，体重稳定。
病例点评
在我国，前列腺癌的发病率呈现上升趋势，2020年中国前列腺癌发病率约15.6/10万人，是近10余年来中国男性常见恶性肿瘤中发病率增长最快的恶性肿瘤[2]。骨转移是前列腺癌患者最常见的远处转移，约90%的晚期前列腺癌患者会出现骨转移。前列腺癌骨转移多为成骨性转移，这与乳腺癌等常见溶骨性转移不同，其特点是病理性的不规则骨小梁数目增加，多累及轴向骨，如脊椎、骨盆等[3]。本例患者最初因外伤引起腰背痛就诊，经影像学检查发现多处骨质异常，进一步检查后确诊为前列腺癌骨转移。多数前列腺癌骨转移早期常无明显症状，当病理性骨折、脊髓压迫等SREs发生时，患者往往已处于晚期阶段。不仅严重影响患者的自主活动能力和生活质量，而且增加了后续治疗方案施行的难度和复杂性，降低治疗耐受性和依从性，缩短生存期，是临床治疗亟待解决的难点之一，因此前列腺癌骨转移的首要治疗目标是预防和降低SRE事件，而不是缓解骨痛。对于有高危因素的中老年男性，应定期进行前列腺癌筛查，包括PSA检测和直肠指诊，以实现早发现、早诊断、早治疗。同时针对晚期前列腺癌骨转移患者的治疗策略应兼顾原发灶控制和骨转移灶管理两个方面。积极管理骨转移灶，旨在减少SREs的发生，从而改善患者预后。
地舒单抗作为一种RANKL单克隆抗体，通过阻断RANKL与RANK的结合，抑制破骨细胞的分化、功能和存活，减少骨吸收，降低骨转移相关并发症的发生风险[4]。因此，地舒单抗是一款真正意义上的骨靶向药。近年来的多项大型临床试验数据显示，地舒单抗从推迟首次发生SREs的时间、降低多次SRE风险等疗效及健康相关生命质量（HRQoL）均显著优于唑来膦酸[5, 6]。同时，地舒单抗是一种全人源化单克隆抗体，具有较低的免疫原性。给药途径便携，仅需皮下注射即可，并且药物的注射周期少，在用于实体瘤和多发性骨髓瘤骨转移中骨相关事件的预防时，只需一个月注射一次即可。
回顾本例患者的骨转移治疗过程，地舒单抗的应用起到了关键作用。治疗后患者未出现新的骨相关事件，生活质量显著改善。这一临床效果充分证明了骨保护治疗在前列腺癌骨转移治疗中的重要性。值得强调的是，骨保护治疗应在确诊骨转移后立即开始，无需等到患者出现SREs。骨保护治疗的目的是预防而非仅仅是缓解已发生的骨相关事件。
对于前列腺癌骨转移患者，内分泌治疗是基础治疗手段。传统的雄激素剥夺治疗（ADT）如GnRH激动剂（如亮丙瑞林）虽然能有效降低睾酮水平，抑制肿瘤生长，但长期使用可能会出现睾酮波动和耐药现象，影响对骨转移灶的控制。本例患者初始采用亮丙瑞林联合瑞维鲁胺的方案进行内分泌治疗，取得了良好的疗效。但在后期随访中发现PSA水平有波动，及时将亮丙瑞林更换为第二代戈舍瑞林（注射用戈舍瑞林微球），去势更平稳、更强。与亮丙瑞林相比，戈舍瑞林微球作为国家获批的2.2类新药可迅速降低睾酮水平，降低PSA和抑酮效果显著、逃逸率低，避免睾酮波动对疾病进展和骨转移灶的不良影响，更有利于骨转移灶的控制。
随着医学技术的不断进步和新药的不断涌现，前列腺癌骨转移的治疗手段日益丰富，患者的生存期和生活质量也在不断提高。未来，期待随着分子生物学和影像学技术的发展，前列腺癌骨转移的早期诊断和精准治疗将成为可能，为患者带来更多生存获益。
1. 南方护骨联盟前列腺癌骨转移专家组, 前列腺癌骨转移诊疗专家共识（2023版）. 中华腔镜泌尿外科杂志, 2023.
2. 中国抗癌协会泌尿男生殖系统肿瘤专业委员会前列腺癌学组, 前列腺癌筛查中国专家共识（2021年版）. 中国癌症杂志, 2021.
3. 中国抗癌协会泌尿男生殖系统肿瘤专业委员会, 前列腺癌骨转移和骨相关疾病临床诊疗专家共识 (2021版). 中华肿瘤杂志, 2021.
4. Tsourdi, E., et al., Fracture risk and management of discontinuation of denosumab therapy: a systematic review and position statement by ECTS. J Clin Endocrinol Metab, 2020.
5. Fizazi, K., et al., Denosumab versus zoledronic acid for treatment of bone metastases in men with castration-resistant prostate cancer: a randomised, double-blind study. Lancet, 2011. 377(9768): p. 813-22.
6. Lipton, A., et al., Effect of denosumab versus zoledronic acid in preventing skeletal-related events in patients with bone metastases by baseline characteristics. Eur J Cancer, 2016. 53: p. 75-83.
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