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多学科协作共迎挑战：伴骨转移晚期NSCLC治疗策略探讨

05月12日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

非小细胞肺癌（NSCLC）近年来研究进展迅速，然而伴骨转移晚期NSCLC因其治疗复杂性及对患者生活质量的显著影响，仍然是临床诊疗中的难点。多学科诊疗（MDT）模式旨在整合肿瘤内科、呼吸科、胸外科、骨科、放疗科等多学科优势，为患者制定系统化、个体化的全程管理策略。为增进临床医生对伴骨转移NSCLC中MDT模式的理解，【肿瘤资讯】特别邀请到江苏大学附属医院肿瘤中心戴春华教授、呼吸与危重症医学科丁明教授、胸心外科陈圣杰教授 ，共同探讨MDT模式下NSCLC的综合管理之道与实践经验。

戴春华

医学博士、主任医师、硕士研究生导师

江苏大学附属医院肿瘤中心主任；胸部肿瘤科主任
中国抗癌协会肺癌专委会委员，食管癌专委会委员
北京癌症防治学会食管癌专委会委员
江苏省医学会肿瘤放疗专委会委员
江苏省医师协会肿瘤放疗专委会委员
江苏省抗癌协会肿瘤放疗专委会委员
江苏省抗癌联盟食管癌专委会副主委
江苏省抗癌联盟肺癌专委会委员
江苏省抗癌协会纵膈肿瘤专委会常委
江苏省研究型医院学会放疗分会常委
镇江市医学会肿瘤专业委员会主委
主持国家级和省、市厅科研项目多项；目前主要研究方向为胸部肿瘤基础和临床诊治研究；发表SCI收入论文20余篇,获江苏医学科技奖（三等奖）一项，江苏省医学引进新技术奖（二等奖）一项

丁明

主任医师、副教授

江苏大学附属医院呼吸与危重症医学科科副主任
江苏大学附属医院医学硕士、主任医师、副教授
江苏省医学会呼吸分会肺癌学组成员
江苏省医师协会呼吸分会重症学组成员
江苏省转化医学遗传和免疫学组成员
从事呼吸内科临床工作二十余年，主持及参与多项省市课题，发表相关文章十余篇，其中4篇为SCI收录，专业擅长肺癌及间质性肺病的诊断和治疗

陈圣杰

主任医师，博士，硕士研究生导师

江苏大学附属医院胸心外科主任
胸心外科教研室副主任
江苏省医学会心脏外科分会委员
江苏省医学会微无创分会委员
江苏省医师协会胸外科学组委员
镇江市医学会胸心外科学组副主任委员
博士毕业于首都医科大学；曾先后至北京安贞医院、美国Emory大学附属医院、德国Bielefeld基督教医院进修学习心脏及胸部微创手术，获镇江市医学新技术引进奖，在核心期刊及SCI收录期刊发表论文多篇
熟练掌握胸心外科常见疾病的诊断与治疗，尤其擅长食管癌、肺癌、纵隔肿瘤的微创手术，冠心病及其并发症的外科治疗，心脏瓣膜置换及成形术，先天性心脏病的外科微创治疗，房颤的外科微创治疗。对体外生命支持技术有一定的研究

MDT模式在伴骨转移晚期NSCLC中的意义与实践探讨

Q1：在伴骨转移晚期非小细胞肺癌的综合治疗中，如何协调骨保护药物与其他治疗手段的协同应用？

江苏大学附属医院肿瘤中心戴春华教授： 在伴骨转移NSCLC综合治疗体系中，骨保护药物与其它治疗手段的协同应用需遵循多学科协作与个体化原则，整合全身治疗与局部干预策略。骨保护药物，如双膦酸盐及地舒单抗，是基础治疗环节，其作用机制在于抑制破骨细胞活性，减少骨吸收，从而降低骨相关事件（SREs）的发生风险。地舒单抗在疗效与安全性方面表现更佳，临床研究证实，与唑来膦酸相比，地舒单抗可延迟首次SRE的发生时间，风险降低达18%。安全性方面，地舒单抗肾毒性较低，无颌骨坏死等严重不良反应警示，输注相关反应少，且皮下注射方式更为便捷。其良好的安全性使其在联合治疗中具备优势，有助于减少不良反应的叠加。

在联合治疗方案选择上，地舒单抗可能通过调节肿瘤免疫微环境（如增强T细胞功能）与免疫检查点抑制剂产生协同增效作用。多项研究提示，地舒单抗联合免疫检查点抑制剂相较于单用免疫治疗，可能带来生存获益。对于存在驱动基因突变的患者，靶向治疗药物可与骨保护药物联合应用，以控制原发灶及转移灶的进展。在局部治疗方面，骨转移灶的局部放疗可快速缓解症状，联合骨保护药物能进一步抑制骨破坏。

Q2：在伴骨转移的晚期非小细胞肺癌患者中，常发生骨相关不良事件，包括骨痛、高钙血症等，您能否谈谈这类事件的处理策略？MDT模式在其中有着什么样的作用？

江苏大学附属医院呼吸与危重症医学科丁明教授： 在伴骨转移NSCLC患者中， SREs表现多样。例如，对于高钙血症，可采用骨保护药物抑制破骨细胞活性以降低血钙，并辅以大量输液及利尿剂治疗。针对其他常见的SREs包括病理性骨折乃至脊髓压迫导致的截瘫，应用骨保护药物如地舒单抗是核心治疗策略。对于复杂病例，可采用MDT模式。例如，对于持续性骨痛，可通过MDT协调放疗科进行局部放疗；若疼痛仍难缓解，则可由疼痛科介入，采用镇痛泵等手段进行管理。因此，MDT在处理不同类型的骨相关事件中发挥着至关重要的作用。目前，国内多数医院已建立MDT门诊或会诊机制，这有助于优化患者管理，尽可能减少SREs的发生。

Q3：非小细胞肺癌骨转移瘤MDT讨论中，胸心外科如何与骨科协作制定骨转移灶与原发灶的同期或分期手术方案？

江苏大学附属医院胸心外科陈圣杰教授： 对于伴有孤立性骨转移的晚期NSCLC患者，手术治疗是一种可能的选择，需要胸心外科与骨科紧密协作。制定同期或分期手术方案需综合评估患者全身状况、原发灶的可切除性及转移灶的解剖特点。

术前评估是决策基础，需明确原发肿瘤的分期、位置及患者体能状态是否允许手术。若原发灶位于中央区域，需谨慎评估手术风险与获益。骨科需重点评估转移灶的部位（如脊柱、承重骨或肋骨）、数量及稳定性。对于存在高风险病理性骨折的转移灶，通常需优先考虑手术固定并联合放疗。脊柱转移需评估脊髓压迫风险和脊柱稳定性，手术目标在于神经减压和重建稳定性。若转移灶为单发肋骨病变且原发灶可完全切除，胸心外科可考虑同期切除原发灶与肋骨转移灶，术后辅以化疗及骨保护药物治疗。

同期手术通常适用于体能状况良好、无其他内脏或远处转移的单发肋骨转移患者。分期手术则多考虑用于多发骨转移或合并其他脏器转移的患者，通常优先进行全身系统性治疗（如化疗、靶向或免疫治疗），待病情稳定后再评估局部手术治疗的必要性。

Q4：您能否结合临床实践经验，例如骨转移瘤MDT门诊的运行，谈谈目前非小细胞肺癌的多学科诊疗面临着哪些挑战？应如何推广MDT模式的应用？

江苏大学附属医院肿瘤中心戴春华教授： 当前NSCLC的MDT实践面临诸多挑战，主要包括学科间的协调壁垒、医疗资源分布不均以及激励机制不足等问题。不同学科对于疾病的认知侧重和治疗目标可能存在差异，如肿瘤内科可能侧重全身治疗，外科更关注手术可行性，有时导致协作不够顺畅。另外，高质量的MDT团队多集中于大型高水平医院，基层医院因人才和技术限制难以有效开展。远程MDT平台尚未广泛普及，也限制了跨区域协作与信息共享。此外，缺乏统一的政策引导和足够的行政支持也是推广MDT的障碍。

为有效推广MDT模式，需着力构建规范化的MDT流程与质量控制体系，制定基于循证医学证据的操作规范，涵盖诊断、治疗决策及随访等全过程，确保诊疗的规范性和同质性。同时，应加强跨学科人才培养与交流，通过病例讨论、指南培训等形式，打破学科壁垒，促进知识融合。在机构层面，可设立一站式MDT门诊，例如我院和转移瘤的MDT门诊，整合了肿瘤科、骨科、放疗科等资源，提供“多对一”的诊疗模式，实现多学科同步评估与决策，减少患者转诊的成本。

多学科携手，共探NSCLC诊疗最优解

Q5：非小细胞肺癌的治疗中常出现间质性肺病等治疗相关不良反应，您能否谈谈间质性肺病的预防和管理策略？

江苏大学附属医院呼吸与危重症医学科丁明教授： 随着NSCLC治疗手段的日益丰富，间质性肺病（ILD）作为一种严重的治疗相关不良反应，对患者生活质量构成显著威胁，其预防和管理至关重要。我认为应从医患两方面着手。

在医生方面，首先，治疗前需全面评估患者的基础状况，包括是否存在易患ILD的基础疾病（如风湿免疫病、慢性阻塞性肺疾病等）以及肺功能状态。其次，医生需熟悉不同治疗策略（靶向、免疫、化疗等）引发ILD的风险谱。第三，治疗过程中，需要经验丰富的医生进行全程管理，密切监测，以便及早发现ILD的早期迹象。

在患者教育方面，必须加强对患者的宣教，告知其若出现不明原因的胸闷、气短、咳嗽等症状，尤其是在无感染征象的情况下，应立即联系管床医生，警惕ILD发生的可能性。

MDT在ILD的早期识别和干预中同样扮演着关键角色。呼吸科、放疗科、影像科等多学科专家的协作有助于快速诊断并制定恰当的干预措施，例如及时停用相关药物、应用糖皮质激素或在必要时加用抗纤维化药物。通过早期诊断和干预，可以有效控制病情进展，最大限度地维持患者的生活质量。

Q6：您能否结合临床实践，谈谈非小细胞肺癌微创手术相比传统手术的优势有哪些？

江苏大学附属医院胸心外科陈圣杰教授： 在创伤与恢复方面，传统开胸手术切口长约20-30厘米，创伤大，术后疼痛剧烈。而微创手术通常仅需1-3个小切口（约0.5-1.5厘米），甚至单孔即可完成操作，术后切口美观，疼痛显著减轻，患者恢复更快，胸腔引流管留置时间也更短。传统手术需切断肋骨和肌肉，对呼吸功能影响较大；微创手术则保留了胸廓结构的完整性，尤其适合高龄及肺功能较差的患者。

在安全性与并发症方面：微创手术（尤其是机器人手术）术中出血量更少，操作更精准，相关并发症风险及围手术期死亡率均低于传统开胸手术。

在肿瘤学疗效方面：多项临床研究表明，微创手术的长期生存率与传统开胸手术相当，甚至可能更优。淋巴结清扫方面，微创手术的淋巴结清扫数量与开胸手术没有显著性的差异，且能够彻底的清扫纵隔淋巴结。

总结而言，微创手术以其创伤小、恢复快、并发症少且疗效不劣于传统手术的特点，已成为早期NSCLC以及部分高龄、肺功能欠佳患者的重要治疗选择。

总结

本次圆桌访谈中，三位专家深入交流了伴骨转移晚期非小细胞肺癌（NSCLC）的多学科综合管理策略。专家们强调了骨保护药物在协同治疗中的价值，并分享了骨转移并发症、间质性肺病等并发症的处理经验；突显了MDT模式在优化治疗决策、应对临床挑战以及整合手术、放疗、内科治疗等方面不可或缺的作用。未来需持续推动MDT模式的规范化和普及，以进一步改善NSCLC患者的预后和生活质量。

责任编辑：肿瘤资讯-丹忱
排版编辑：肿瘤资讯-IRIS

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