目前在早中期NSCLC领域，以替雷利珠单抗的RATIONALE-315研究为代表的多项Ⅲ期研究已为免疫治疗的应用提供了重要证据支持。替雷利珠单抗联合化疗方案也在近日被2025《CSCO非小细胞肺癌诊疗指南》列为可手术Ⅱ-Ⅲ期NSCLC患者围术期治疗的Ⅰ级推荐，进一步为早中期NSCLC患者带来更多长期生存希望。同时，随着胸外科、肿瘤内科、放疗科等跨学科团队的协同深化，各学科的专业优势能够进一步融合，为患者带来更为全面和个性化的治疗方案，提高治疗效果并改善患者的生活质量。
【肿瘤资讯】特别邀请浙江大学医学院附属第一医院屠政良教授进行专访，以飨读者。
本期特邀专家——屠政良 教授
主任医师
浙江大学医学院附属第一医院普胸外科（二）科主任
中国研究型医院学会胸外科学专业委员会常委
中国医药教育学会肺癌医学教育学会常委
浙江省抗癌协会肿瘤精准诊治专业委员会常委
浙江省医学会微创外科学分会委员
浙江省医师协会肿瘤外科分会委员
浙江省医师协会创伤外科分会委员
欧洲胸外科医师协会（ESTS）会员
Q1：随着外科技术的不断发展，胸腔镜手术、机器人辅助手术等技术在早中期NSCLC中的应用已较为成熟。您认为这些微创技术对患者的预后和生活质量有哪些具体影响？
屠政良教授：随着微创技术的不断进步，胸腔镜手术与机器人辅助手术在早中期NSCLC领域逐渐崭露头角，应用愈发成熟，为患者带来显著的临床获益。这些技术凭借精准性和微创性的突出优势，在手术过程中极大地减少对患者身体的创伤，同时为患者术后的恢复创造更为有利的条件。在我们中心，胸腔镜手术普遍采用单孔手术方式，通过一个孔或两三个孔就能顺利完成复杂的肺叶切除淋巴结清扫术，这也是目前标准的肺癌根治手术。而且，即便是袖式切除以及新辅助治疗后的复杂手术，如今也能借助微创手术方式完成，不再需要传统的开放手术。这种改变显著减少患者术后的疼痛和不适，使患者能够更早地开展康复训练，进而更快地恢复身体机能。
微创手术的另一大优势在于能有效降低术后并发症的发生率。由于其对身体组织的损伤较小，切口也相对较小，术后感染、疼痛、出血等常见并发症的发生概率得以显著降低。特别是疼痛的减轻，使患者对镇痛药物的依赖大幅减少，这在一定程度上进一步降低肺部相关感染等并发症的风险。并发症的减少不仅提高围术期的安全性，还让患者能够早期恢复体力和呼吸功能，尽早下床进行呼吸功能训练，从而更好地恢复肺功能，极大地提高患者的生活质量，使患者从身体到心理都得到全面康复，重新找回生活信心和希望。
从社会效益的角度来看，医院床位资源往往十分紧张，而微创手术在这一方面也展现出独特的优势。它能明显缩短患者的住院时间，一般可缩短2到3天。同时由于微创手术创伤小、恢复快，患者通常可以在较短时间内出院，更快地回归家庭和社会，重新投入日常生活。这样一来，患者无需长期住院，减少住院所带来的心理压力和生活不便，能够更快与家人团聚，同时也减轻经济负担，实现患者、家庭以及社会的多方获益。
Q2：作为早中期NSCLC围术期免疫治疗领域的关键突破，替雷利珠单抗的RATIONALE-315研究为临床实践提供新的指导方向，并已获2025《CSCO非小细胞肺癌诊疗指南》可手术Ⅱ-Ⅲ期NSCLC患者围术期治疗Ⅰ级推荐，请您谈谈这将如何影响临床实践？
屠政良教授：替雷利珠单抗的围术期适应症获批，主要依据的是极具里程碑意义的RATIONALE-315研究。该研究是中国首个成功且规模最大的针对Ⅱ-Ⅲ期NSCLC患者的围术期免疫治疗Ⅲ期研究。其研究设计充分贴合临床实际需求，在新辅助治疗阶段，采用3-4周期的灵活方案，既能确保术前肿瘤有效缩小，又可依据患者具体情况把握最佳手术时机，避免因辅助治疗时间过长导致部分患者体质下降、出现免疫反应而无法耐受手术。在辅助治疗阶段，采用400mg Q6W 8周期辅助治疗方案，区别于以往多数免疫药物Q3W的模式，替雷利珠单抗的这种间隔方案在不降低疗效与安全性的前提下，提升患者依从性和生活质量，减少患者往返医院的次数，且展现出更好的耐受性，为肺癌围术期治疗提供更优的解决方案。
在研究结果方面，RATIONALE-315研究为围术期免疫治疗提供关键证据。研究结果显示，替雷利珠单抗联合化疗方案使pCR率从同类研究普遍的20%左右提升至41%，显著延长EFS，降低疾病进展、复发或死亡风险达44%（EFS HR 0.56），同时呈现出良好的OS获益趋势(OS HR 0.62)，有效巩固手术治疗效果，为患者带来更多治愈希望。此外，该方案在术前还可实现强大的缩瘤效应，ORR高达71%，有力地协助手术的开展，减少手术创伤。肿瘤缩小后，原本可能需要全肺切除的患者，改用袖式切除等手术方式即可，明显降低创伤。目前，微创手术比例已提升至60%，在我们中心甚至可达80%。在过去，中央型肺癌大多需要开放手术；而现在，新辅助治疗使肿瘤缩小，这类手术可通过腔镜或机器人辅助完成，微创手术率由此显著提高，同时全肺切除率已显著降低，目前我们中心每年仅有个位数。之前，中央型肺癌治疗多采用全肺切除术，但这对患者损伤大、术后并发症多，围术期死亡率也较高。如今，随着全肺切除术的比例降低，患者的术后恢复及长期生存生活质量都得到明显提升。
综上所述，RATIONALE-315研究作为中国NSCLC围术期免疫治疗领域规模最大的Ⅲ期临床研究，其术前新辅助治疗阶段灵活高效地实现缩瘤，术后辅助治疗阶段便捷且疗效显著。研究结果显示，pCR率与ORR显著提升，延长EFS并带来更良好的OS获益趋势，同时降低手术创伤和风险，提升术后恢复和长期生存质量，为患者创造更多的治愈可能。
Q3：近年来，免疫治疗在早中期NSCLC中取得显著进展。在您看来，免疫治疗在早中期NSCLC中应用时，仍面临哪些主要挑战？
屠政良教授：近年来，免疫治疗在肿瘤领域开展得如火如荼，众多进口和国产药物的临床研究，均取得令人瞩目的疗效。然而，在取得这些优异成果的同时，我们也面临着一些亟待解决的问题，这些问题主要集中在以下几个方面：
首先，如何精准选择适合使用免疫辅助治疗的患者，成为摆在外科医生和内科医生面前的一大挑战。尽管大部分患者对免疫药物有疗效，但仍有部分患者无效，甚至出现超进展，即肿瘤在接受免疫治疗后反而增大。这给临床医生带来极大的困扰，也为新辅助和术后辅助治疗的开展带来阻碍。因此，寻找能够有效筛选出适合免疫辅助治疗患者的指标显得尤为重要，我们迫切期待这样的指标早日出现。目前，PD-L1检测是最广泛应用的生物标志物，其表达水平一直被认为是预测免疫疗效的关键指标。然而，其预测效果并不尽如人意。一些PD-L1高表达患者对免疫治疗的反应并不理想，而部分PD-L1阴性患者却能取得较好的治疗效果。因此，仅凭PD-L1的阳性或阴性状态，并不能完全判定患者对免疫治疗的应答情况。这就要求我们与患者进行充分的沟通，以便他们理解为什么某些情况下药物无效，或者为什么PD-L1阴性患者也能取得良好的疗效，从而避免患者的困惑。由于PD-L1表达水平在预测疗效方面的局限性，许多学者正在积极探索TMB等其他生物标志物。但这些指标目前仍处于实验室或临床研究阶段，尚未在临床实践中广泛推广。因此，如何更精准地筛选出适合免疫治疗的患者，仍然是一个亟待解决的重要问题。
其次，评估免疫治疗的疗效也是一个关键的挑战。传统的肿瘤评估标准，如RECIST标准，在评估免疫治疗的疗效时可能并不完全适用。免疫治疗可能导致肿瘤出现延迟反应或假性进展，这给临床工作带来不小的困惑。假性进展可能被误认为药物无效，而延迟反应也可能被误判为治疗无效。然而、实际上，这些反应只是免疫治疗在时间上的一种特殊效应。因此，开发新的评估标准以更准确地反映免疫治疗的疗效显得尤为迫切。一些学者正在研究新的免疫治疗评估标准，例如irRC和iRECIST，这些标准可能更适合评估免疫治疗的疗效。
再者，在免疫治疗的双刃剑效应下，免疫相关不良反应的管理成为另一个关键挑战。我们知道，免疫治疗在促进机体细胞杀死肿瘤细胞的同时，也可能引发一系列的免疫过激反应，如免疫性肺炎、免疫性肝炎、免疫性肠炎，更严重的免疫性心肌炎、免疫性脊髓炎等。更常见的还有皮肤过敏反应、甲状腺功能减退、肾上腺功能减退等，可以说全身各个脏器都可能受到免疫治疗的影响。随着免疫抑制剂的使用越来越广泛，我们所面临的免疫不良反应也越来越复杂多样。例如，免疫性肠炎可能导致致死性的出血，免疫性肝炎可能导致肝功能完全丧失，需要人工肝支持，免疫性肺炎可能严重影响患者的呼吸能力，需要呼吸机支持。这些严重的免疫不良反应在我们中心也时有发生，需要引起高度重视。因此，在看到免疫治疗为患者带来良好疗效的同时，我们也不能忽视其潜在的不良反应。这些不良反应的机制较为复杂，可能会影响治疗的持续性和患者的生活质量。一旦出现3到4级，尤其是4级免疫不良反应，患者可能终身不能再使用该药物。对于患者而言，如果因为不良反应而无法继续使用免疫治疗，他们将失去一种重要的治疗手段。因此，我们需要更好地理解并预测不良反应，制定有效的管理策略，以确保患者能够安全、有效地接受治疗。
综上所述，免疫治疗在早中期NSCLC中展现出巨大的潜力，但在患者选择、疗效评估和不良反应管理方面仍有许多问题亟待解决。这些问题的进一步解决将有助于确保患者能够更安全、更有效地接受免疫治疗。
Q4：作为胸外科领域的权威专家，您在推动MDT诊疗模式方面做出重要贡献。在早中期NSCLC的治疗中，外科、肿瘤内科、放疗科等多学科团队如何协同工作，以实现最佳治疗效果？
屠政良教授：在早中期NSCLC的治疗领域，MDT模式已日益凸显其重要性，成为提升治疗效果和患者生活质量的关键策略。在我们中心，MDT模式得到广泛且深入地应用，无论是在食管癌还是肺癌的治疗中，都发挥不可替代的作用。外科医生凭借精准的手术切除技术，为患者的整体治疗奠定坚实的基础；肿瘤内科医生则通过化疗、靶向治疗等手段，致力于清除潜在的微小转移灶；而放疗科医生利用高精度的放疗技术，对局部病灶进行有效的控制。通过定期的病例讨论和动态监测，MDT团队能够为每位患者量身定制个性化的治疗方案，充分确保治疗方案的科学性和有效性。
我们科室作为MDT模式的积极践行者，在肺癌微创外科领域展现出显著的优势。常规开展单孔胸腔镜手术及机器人辅助肺癌根治手术，手术创伤小、恢复快、疗效显著，微创手术占比高达90%以上。在具体实践中，MDT模式在术前新辅助治疗和术后辅助治疗中展现出独特的优势。在术前新辅助治疗中，免疫药物的引入为传统手术难以根治的患者提供新的治疗选择。例如，对于肿瘤侵犯血管或胸壁的患者，免疫联合化疗的新辅助方案可能使肿瘤显著缩小，从而将原本难以切除或无法切除的病灶转化为可手术状态。在术后辅助治疗中，基于分子分型的精准靶向治疗与免疫治疗相互协同，有效降低疾病复发的风险。
此外，MDT模式的综合价值不仅体现在治疗疗效的提升上，更在于对患者整体健康的全面管理。营养科医生制定的高蛋白饮食方案，有助于加速患者的心肺功能康复；心理科医生通过认知行为疗法，帮助患者克服对手术和复发的恐惧。这种人文关怀与医学技术的有机结合，使患者在治疗全程感受到尊重与支持。同时，我们MDT团队还积极开展前瞻性临床研究，致力于探索免疫治疗在早期甚至更早期肺癌中的应用边界。作为浙江大学医学院的附属医院，我们科室高度重视科研与教学工作,近3年来承担国家级、省部级项目10余项，发表SCI文章20余篇，并为胸外科领域培养大批优秀的专业人才。
总结
早中期NSCLC围术期治疗正经历综合管理升级，随着胸腔镜手术与机器人辅助手术等微创技术的发展，其为精准性和创伤小的特点可以显著降低术后疼痛和并发症、提高生活质量。随着免疫治疗的兴起，以替雷利珠单抗的RATIONALE-315研究为代表的免疫治疗方案为围术期治疗进一步提供关键证据，大幅提升病理缓解并强效缩瘤，并已被2025《CSCO非小细胞肺癌》列为可手术Ⅱ-Ⅲ期NSCLC患者围术期治疗Ⅰ级推荐，进一步助力早中期NSCLC围术期治疗的综合管理升级。同时，免疫治疗在患者选择、疗效评估和不良反应管理方面仍须深化理解并进行预测，并通过MDT为患者制定个体化、精准化治疗方案，提升治疗效果和生活质量。未来，相信随着研究深入和临床经验积累，早中期NSCLC的治疗将更趋精准和高效，让患者治愈可期！
排版编辑：肿瘤资讯-邓文普
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