免疫检查点抑制剂的出现使得肾癌的系统治疗出现了划时代的突破，如今，基于酪氨酸激酶抑制剂（TKI）与免疫检查点抑制剂的靶免联合方案已经成为了晚期肾癌治疗的重要手段。然而，随着新型药物及联合方案不断改善治疗有效率，在治疗期间也同时需关注免疫相关不良反应（irAE）的发生，有时irAE可能与良好的疗效相关。本期邀请多位专家分享靶免治疗晚期肾癌病例，以期为专家学者提供新的治疗思路。
一例晚期肾癌并腔静脉和肺动脉瘤栓的诊疗体会
病例分享专家
唐山市工人医院主治医师
毕业于解放军医学院（301医院），师从马鑫教授；
河北省医药行业协会泌尿男科专业委员会理事委员
河北省中西医结合学会机器人外科专业委员会委员
唐山市微创泌尿外科学会青年委员
唐山市工人医院达芬奇机器人组成员
熟练掌握泌尿外科常见疾病的诊治，擅长阴囊阴茎手术、经会阴前列腺穿刺活检术、膀胱镜、输尿管软镜/硬镜手术、膀胱肿瘤腔内切除手术、经尿道前列腺电切术、腹腔镜肾囊肿手术、输尿管膀胱再植手术、肾上腺肿瘤切除手术、肾癌根治手术等。多次在省市级学术会议上做学术报告
基本信息：患者男，58岁。主诉因“查体发现左肾肿物1天”于2023-12-08首次就诊。既往体健，无基础疾病。患者精神状态良好，无发热，活动可，无明显呼吸困难，偶有咳嗽不适，未见咯血，未诉腰部胀痛不适，二便通畅，未见肉眼血尿，体重无异常改变。 T 37.1℃ P91次/分 R20次/分 Bp148/89mmHg。
现病史：患者1天前因胸部不适伴咳嗽就诊于外院，行胸部CT检查发现：两肺炎性病变，两肺多发结节，左肾团块影。为进一步诊治而来我院，以“左肾肿物”于2023-12-08收入我科。
辅助检查：
入院检查：
尿常规：红细胞 39.70ul↑
血常规：127g/L 血小板：161×109 /L
D-二聚体 1.99ug/ml （0-0.5 ug/ml）
纤维蛋白原的讲解产物 8.50ug/ml
碱性磷酸酶 127U/L(45-125U/L)
肌酐 58umol/L
2023-12-08 行泌尿系增强CT：左肾肿物，考虑肾癌，累及左侧肾盂。下腔静脉，左肾静脉长条状充盈缺损，考虑瘤栓。
2023-12-08 肺CTPA：左右两肺动脉主干，两肺各叶动脉及部分段分支内见低密度充盈缺损。
入院后同时完善超声心动图及下肢血管彩超，无异常。
初步诊断：左肾恶性肿瘤（T3bNxM1），下腔静脉瘤栓（Ⅱ级）（越过第一肝门水平），肺栓塞（瘤栓）
治疗经过：
联系介入，呼吸及重症行多学科会诊后，予以卧床，心电血氧监护，吸氧，予以低分子肝素抗凝治疗（1/12小时），予以抗生素静点治疗肺部炎症。监测患者血常规及生化情况，凝血，D-二聚体等指标。择期行超声引导下左肾肿物穿刺取活检术，病理结果回报：左肾透明细胞癌。
IMDC分层为中危，考虑给予阿昔替尼联合替雷利珠单抗联合治疗方案，并予以利伐沙斑抗凝治疗。
2023-12 起，予以阿昔替尼联合替雷利珠单抗联合治疗，予以利伐沙斑抗凝治疗。
2024-03 复查，一般情况：患者精神状态良好，活动可，无胸闷气短不适，未诉特殊疼痛，排尿通畅，未见肉眼血尿，体重无减轻。
血常规：141g/L 血小板：291×109/L。
D-二聚体：0.58ug/ml （0-0.5 ug/ml）肌酐：62umol/L
碱性磷酸酶：151U/L（45-125U/L）
2024-04-03 复查泌尿系增强CT：左肾肿物较治疗前稍缩小，腔静脉瘤栓高度无明显下降。
2024-03 复查肺CTPA：主肺动脉增宽，左右肺动脉主干及大部分分之内可见低密度充盈缺损。考虑双侧大面积中央为主型急性肺动脉栓塞。
评估患者左肾原发灶较前缩小，肺动脉瘤栓较前减少。完善基因检测，PD-L1表达阴性，患者肺栓塞，兼顾考虑免疫相关性肺炎风险，停用替雷利珠单抗，单用阿昔替尼治疗。
2024-06患者就诊于外院，给予阿昔替尼+特瑞普利单抗联合治疗。
2024-10 复查，一般情况：患者精神状态良好，无特殊不适，活动可，偶有锻炼，饮食良好，二便通畅，体重较前增加约20斤。
血常规：133g/L 血小板：182×109/L。
D-二聚体：1.68ug/ml（0-0.5 ug/ml）
肌酐：63umol/L
碱性磷酸酶：210U/L (45-125U/L)
2024-10复查泌尿系增强CT：左肾肿物较治疗前明显缩小，腔静脉瘤栓高度将至第一肝门以下。
2024-10 复查骨ECT示：全身骨显像未见明显异常。
考虑患者病情较前好转，无特殊不良反应，肿瘤控制良好，体积较前萎缩，未发现新发病灶，继续维持原治疗方案：阿昔替尼+特瑞普利单抗联合治疗。
2024-12-31患者因下肢肿胀就诊于外院，相关检查提示：左肾静脉、右肾静脉起始部、下腔静脉、两侧髂总静脉、右侧髂外静脉、右侧下肢深静脉股静脉、右侧腘静脉及右侧胫前后静脉、腓静脉未见造影剂充盈，考虑静脉栓塞。
晚期肾癌病例分享
病例分享专家
中国医学科学院肿瘤医院泌尿外科
国家癌症中心/中国医学科学院肿瘤医院泌尿外科副主任医师
中国抗癌协会泌尿肿瘤专委会青年委员
北京肿瘤学会委员
北京肿瘤学会泌尿肿瘤专业委员会委员兼秘书
北京癌症防治学会泌尿肿瘤专委会委员兼秘书长
北京泌尿外科学会青委会委员
北京抗癌协会青年理事
北京抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会青年委员兼秘书
北京中西医结合学会泌尿外科专业委员会委员
北京医学会泌尿外科分会数字泌尿外科学组委员
中国抗癌协会光动力学会委员
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基本信息：患者男，51岁，主诉“腰痛4个月，体检发现左肾占位1周”。
辅助检查：
体格检查未见明确异常，ECOG 0-1
血常规： Hb 102g/L（110-150）
MRI：1、左肾下极肿物，约9.3×7.6cm；2、左肾静脉瘤栓；3、腹膜后多发淋巴结肿大。
CT：双肺数个小结节
穿刺活检：符合肾细胞癌，分化差
临床诊断：左肾癌，cT3N1M1，IMDC 中危型
治疗经过：应用TKI单药治疗，治疗1个月后，出现1级手足皮肤反应，患者腰痛进展。左肾肿物、肾静脉瘤栓较前增大，腹膜后淋巴结，较前增多、增大，双肺新出现多发结节，考虑转移。
改行阿昔替尼+PD-1单抗治疗1个月后，患者疼痛减轻。期间出现II级肝损伤，保肝治疗1周恢复。左肾肿物、肾静脉瘤栓较前增大，腹膜后淋巴结，较前缩小，双肺结节，较前缩小、消失。考虑疾病并为进展。
行腹腔镜下根治性左肾切除+左肾静脉瘤栓取出术+腹膜后淋巴结清扫术。术后病理检测提示达到pCR，术后继续靶免辅助治疗。
专家点评
刘卫东教授：针对赵超飞教授分享的复杂病例，我认为当前的治疗方案是成功的。我们根据晚期肾癌的治疗原则，在恰当阶段选择了阿昔替尼联合免疫治疗的全身治疗方案，确实取得了预期疗效。关于后续治疗，我有几点补充建议：第一，考虑到患者存在肾静脉和下腔静脉癌栓，放置滤网预防血栓脱落是必要选择；第二，若全身控制良好且患者条件允许，可谨慎评估手术减瘤的可能性；第三，针对难以手术处理的静脉/肺动脉癌栓，建议尝试精准放疗控制病灶发展，这在现代放疗技术支持下既能控制癌栓进展，又能协同全身治疗降低肿瘤负荷。关于换药时机，我认为需严格区分局部进展与全身进展，前者可加强局部治疗，后者再考虑调整全身治疗方案。目前维持治疗仍是优选策略，二线治疗选择空间有限。以上拙见还请各位专家指正。
关于韩教授的病例报告，我认为这是一份极具教学价值的典范。他不仅完整呈现了诊疗过程，更系统梳理了肾癌治疗的关键议题：包括免疫治疗应答规律、假性进展识别、PD-L1标志物价值、疗效评估标准、围术期治疗策略等，全面体现了肿瘤综合治疗理念。特别值得肯定的是，报告既夯实了靶向联合免疫治疗的基石地位，又强调了局部治疗的重要协同作用。这样融合临床实践与学术探讨的病例解析，对提升肾癌诊疗水平具有重要指导意义，期待未来能有更多交流学习机会。
排版编辑：TanRongbing
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