前列腺癌位列全球男性恶性肿瘤发病率第二位（仅次于肺癌）[1]，美国数据显示其发病率居男性首位[2]，死亡率第二位[2]；我国流行病学统计显示其居男性泌尿系统肿瘤首位[3]、全癌种第六位[4]。早期局限性前列腺癌患者可以选择行根治性前列腺切除术，达到治愈的治疗效果。【肿瘤资讯】特邀上海交通大学医学院附属仁济医院沙建军教授，就前列腺癌诊断、治疗及患者管理等相关话题进行深入解答。
Q1：如何鉴别前列腺增生与前列腺癌？
沙建军：前列腺增生通常表现为前列腺均匀增大、表面光滑、质地较韧；而前列腺癌则多呈现质地坚硬、表面结节状、与周围组织固定等特征。此外，前列腺增生的PSA值通常在0-4ng/ml范围内；而前列腺癌的PSA值通常＞10ng/ml。对于PSA处于4-10ng/ml灰区的患者，游离PSA与总PSA比值（fPSA/tPSA）具有鉴别意义：比值＞0.25提示良性可能，＜0.15则需警惕恶性可能。同时，影像学检查可提供进一步鉴别依据：前列腺增生主要表现为移行区的均匀增大；而前列腺癌多发生在外周带，磁共振成像（MRI）可显示特征性的结节样病灶。综合这些临床特征，医生可以更好地对前列腺增生和前列腺癌进行鉴别诊断。
Q2：确诊早期前列腺癌需要哪些步骤和流程？
沙建军：随着健康体检的普及，越来越多的患者在筛查中发现PSA异常。PSA是由前列腺上皮细胞分泌的237个氨基酸组成的糖蛋白，属于器官特异性而非肿瘤特异性指标。其检测值可能受到前列腺增生、炎症等多种因素影响。
对于PSA异常患者的临床管理需个体化评估：
①对于50岁以上男性，若检查发现 PSA 异常升高，应联合直肠指检与前列腺 MRI 检查以明确诊断。当影像学发现可疑病灶时，推荐行前列腺穿刺活检，此为确诊前列腺癌的金标准。
②年轻患者若PSA轻度升高但游离/总PSA比值正常，通常考虑为前列腺炎等良性病变可能性大，可定期随访观察。
③需特别关注PSA动力学变化，结合fPSA/tPSA比值等指标综合判断，比值＜0.15提示恶性可能较大。
因此，临床决策应基于年龄、PSA水平及其衍生指标、影像学特征等多维度评估。
Q3：影像学检查在前列腺癌诊断中具体发挥哪些重要作用？如何正确解读其中的关键指标和临床意义？
沙建军：前列腺癌的影像学诊断主要依靠多参数磁共振成像（mpMRI），其诊断敏感性超过80%，是目前最常用的检查手段。mpMRI可准确评估肿瘤位置、包膜侵犯情况及周围组织受累程度，为临床分期提供重要依据。结合MRI的影像引导穿刺（MRI-TRUS融合穿刺）可显著提高活检阳性率，实现精准定位取材。
在高级影像检查方面，前列腺特异性膜抗原（PSMA）PET-CT具有更高的诊断特异性，尤其对转移灶的检出率显著优于常规影像学检查，但检查费用相对较高。这些影像学技术的综合应用为前列腺癌的精准诊断和治疗决策提供了重要支持。
Q4：在前列腺癌病理诊断中，Gleason评分系统如何准确评估肿瘤的侵袭性和危险度分级？
沙建军：前列腺癌的确诊最终依赖于穿刺活检的病理诊断。目前国际通用的Gleason评分系统是评估前列腺癌恶性程度的重要标准，该系统根据肿瘤细胞的分化程度分为主要和次要结构类型进行评分。该系统可将前列腺癌分为三个危险度层级：低危组、中危组和高危组。其中，相同总分因主要/次要结构差异存在显著临床异质性，这一评分体系为临床治疗策略制定和预后评估提供了关键依据。
Q5：前列腺癌手术治疗的主要术式及其适应症？
沙建军：前列腺癌根治术是治疗局限性前列腺癌的主要手术方式，其标准术式包括完整切除前列腺、精囊腺、部分输精管及周围淋巴结。该手术的解剖范围涉及男性盆腔底部倒锥形结构的前列腺及相邻组织。
从手术发展史来看，前列腺癌根治术包括：开放手术、腹腔镜手术和机器人辅助手术。手术方式的选择需根据肿瘤分期、患者基本情况及医疗条件综合评估。目前，机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术因其手术创伤小、恢复快等优势，已成为主流术式。该技术通过三维放大视野和精准操作，显著提高了手术精确度，在保留神经血管束和尿道括约肌功能方面具有明显优势。
Q6：前列腺癌根治术的三种术式（开放/腹腔镜/机器人）如何根据患者个体情况选择？
沙建军：开放手术主要适用于肿瘤体积较大的局部进展期病例，以及存在严重心肺功能障碍等气腹禁忌证的患者，尤其在医疗资源受限地区更具优势。腹腔镜手术凭借其微创性、广泛普及性以及优越的性价比，成为当前临床广泛应用的前列腺癌根治术式。机器人辅助手术特别适用于需要精细操作的局限性肿瘤病例，但需在具备相应设备和技术条件的医疗中心开展，同时考虑患者的经济承受能力。
三种术式的肿瘤控制效果相当，但微创程度与医疗成本成正比。临床选择应基于手术安全性、术者经验、医疗资源可及性和患者经济状况等个体化因素综合评估。
Q7：关于前列腺癌根治术后的肿瘤复发率和手术成功率如何？
沙建军：前列腺癌根治术后的预后与肿瘤危险度分级密切相关。根据最新临床数据：低危组患者10年无肿瘤特异性生存率可达87%；中高危组患者5年生存率仍能维持在70-80%。需要强调的是，准确的预后评估必须基于完整的病理分期和危险度分层，这些指标需要通过系统评估获得。总体而言，规范治疗的前列腺癌患者预后相对较好。
Q8：前列腺癌根治术后可能出现的短期和长期并发症分别有哪些？
沙建军：前列腺癌根治术的并发症可分为短期和长期两类。短期并发症主要包括源于前列腺周围静脉丛的出血、血尿以及盆腔手术相关的深静脉血栓。长期并发症主要包括尿失禁和勃起功能障碍。早期肿瘤患者经尿道括约肌保留手术后，尿失禁多在3-6个月内显著改善或完全恢复；而勃起功能在神经保留术后1-1.5年恢复率约70%，非神经保留手术患者则80-90%会出现永久性功能障碍。
Q9：前列腺癌根治术后是否需要结合内分泌治疗等综合治疗手段来配合康复？
沙建军：前列腺癌内分泌治疗（ADT）通过抑制雄激素控制肿瘤生长，主要适用于：无法手术的早期患者和晚期转移患者。早期可单用ADT，晚期推荐联合新型抗雄药物（如阿比特龙/恩扎卢胺）。治疗方案需根据肿瘤分期和患者状况个体化制定。
Q10：多学科诊疗（MDT）模式在前列腺癌诊治中具体发挥哪些关键作用？
沙建军：前列腺癌MDT模式的核心优势：①整合泌尿外科、肿瘤科等多学科视角；②制定个体化方案（尤其适合合并症患者）；③实现精准诊疗决策。对晚期患者可规范全程管理，显著提升诊疗质量与安全性。
[1]Sung H, Ferlay J, Siegel RL, Laversanne M, Soerjomataram I, Jemal A, Bray F. Global Cancer Statistics 2020: GLOBOCAN Estimates of Incidence and Mortality Worldwide for 36 Cancers in 185 Countries. CA Cancer J Clin. 2021 May;71(3):209-249. doi: 10.3322/caac.21660. Epub 2021 Feb 4. PMID: 33538338.
[2]Siegel RL, Miller KD, Wagle NS, Jemal A. Cancer statistics, 2023. CA Cancer J Clin. 2023 Jan;73(1):17-48. doi: 10.3322/caac.21763. PMID: 36633525.
[3]赵明君,于春虎. 1990—2019年中国男性泌尿生殖系统肿瘤发病和死亡分析[J]. 国际肿瘤学杂志,2024,51(10):632-638. DOI:10.3760/cma.j.cn371439-20240509-00106.
[4]Chen J, He L, Ni Y, Yu F, Zhang A, Wang X, Yan J. Prevalence and associated risk factors of prostate cancer among a large Chinese population. Sci Rep. 2024 Nov 1;14(1):26338. doi: 10.1038/s41598-024-77863-z. PMID: 39487298; PMCID: PMC11530631.
排版编辑：肿瘤资讯-LBJ
苏公网安备32059002004080号
