新辅助治疗在肾癌中的临床价值正逐渐提高。高危局限期肾癌患者接受根治性手术后，仍然可能复发，存在较大未被满足的临床需求。而局部进展期患者则由于肿瘤体积巨大或瘤栓位置过高，或因手术风险较大等原因不适合首选手术治疗，而需要在手术前进行新辅助治疗使肿瘤、癌栓缩小，从而降低手术风险，延长患者生存时间。此外，对于复杂肾肿瘤以及具有强烈保肾指征（孤立肾或双肾肿瘤）患者，新辅助治疗可能改变手术方式，使患者远期获益。如今，随着靶向治疗和免疫治疗的发展，基于靶免联合方案的新辅助治疗模式获得了越来越多的应用。本期邀请多位专家分享靶免新辅助治疗肾癌病例，以期为专家学者提供新的治疗思路。
晚期肾癌病例分享
病例分享专家
湖南省人民医院泌尿外科一病区副主任
曾任湖南省人民医院集团祁东县人民医院业务副院长（挂职）
湖南省卫生健康高层次人才青年骨干人才
湖南省人民医院“131人才”
美国Thomas Jefferson University西德尼.基梅尔国家癌症中心高级访问学者
中国教育部学位中心研究生论文评审专家
湖南省卫生健康委“五四青年奖章”、湖南省卫生健康委“年度记功”
湖南省人民医院“十佳”科主任、“十大杰出青年”
中国老年医学学会慢病防治与管理分会委员，中国医促会泌尿男性生殖医学分会委员，中国妇幼保健协会小儿微创学组全国青年委员，湖南省中医药和中西医结合学会男科专业委员会常务委员兼整形学组副组长，湖南省中医药和中西医结合学会外科专业委员会常务委员，湖南省健康管理学会加速康复外科专业委员会常务委员，湖南省中医药和中西医结合学会男科专业委员会肿瘤学组委员，湖南省医学会小儿外科专业委员会委员，湖南省预防医学会前列腺疾病防治专业委员会委员。
获发明专利1项，实用新型专利1项，主编专著3本，第一作者发表SCI论文7篇，CSCD核心及统计源论文多篇，主持并参与省部级课题多项。
擅长疑难复杂泌尿生殖肿瘤、泌尿系结石、小儿泌尿的腔镜微创手术治疗
基本信息：患者男，54岁，既往高血压史6月，未服药，无肝炎史、结核史、疟疾史，心脏病史，无糖尿病史、脑血管病史、精神病史，无手术史、外伤史、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。主诉“右侧腰部疼痛不适1月余，发现右肾占位4日”。
现病史：患者自诉1月前因无明显诱因出现右侧腰部持续性胀痛，无右下腹、会阴部放射痛。无发热畏寒，无肉眼血尿，无尿频尿急。未经正规治疗，4日前患者感觉疼痛明显加重，遂于XX市中心医院就诊，CT提示：右肾占位性病变。未予治疗，建议上级医院进一步就诊。今为求进一步治疗，特来我院就诊，门诊以“右肾肿瘤”收住院。患者发病以来，精神一般，食欲尚可，无恶心呕吐、贫血乏力，大便正常，体重稍减轻。
专科查体：双肾区无局限性隆起、未触及肿块，右肾区有叩击痛、压痛，未闻及血管杂音。沿输尿管行程区无压痛，膀胱耻骨上区无局限性隆起，外生殖器发育正常。
辅助检查：
双肾动脉CTA、深静脉CTV：右肾占位合并出血、考虑恶性肿瘤性病变：肾癌？肉瘤？合并右肾静脉及下腔静脉内栓子形成；肿块由右肾动脉供血；右肾盂肾盏及输尿管受累；右输尿管行程区多发结节：转移？；双下胸膜稍增厚。
肾动态显像：左肾GFR：48.47ml/min 右肾GFR：9.94ml/min，左肾血流灌注及滤过功能正常，右肾血流灌注降低，滤过功能严重受损，近似无功能改变。
病理诊断：
（右肾占位组织穿刺）肿瘤性病变，结合免疫组化，符合肾细胞癌，XP11.2异位/TFE3基因融合相关性肾细胞癌不排，建议相关基因检测。
免疫组化：2422089-A01#：CA IX()、CD10(-)、Vimentin(+++)、Pax-8(+++)、p504s(++)、CK7(-)、CD117(-)、FH(++)、TFE-3(+++)、SDHB(++)、Ki67(+，5%)、Syn(-)、p53(野生型)。
初步诊断：右肾细胞癌合并右肾静脉、下腔静脉癌栓（Mayo Ⅲ级）；高血压。
治疗经过：行伏罗尼布+ 特瑞普利单抗联合治疗。待完善检查、综合治疗后手术治疗。
低脂低盐饮食，动态复查血常规、肝肾功能、I级护理，给与饮食健康宣传。
治疗1月后：右肾肿物、右肾静脉及下腔静脉瘤栓（77mm）原93mm累及范围较前缩小。
患者出现全身皮肤瘙痒、食欲不佳，手部轻度脱皮，不伴疼痛，对日常生活无影响
实验室检查：
血常规：白细胞计数2.95×109/L、血红蛋白100g/L、血小板168×109/L
肝功能：总蛋白：59.61g/L、谷丙转氨酶：660.4U/L、谷草转氨酶：793.6U/L
肾功能：尿素氮3.4 mmol/L、肌酐53 umol/L
针对手足综合征，医嘱减少劳作、局部涂抹卤米松软膏、药浴等。
针对转氨酶升高，考虑药物性肝损伤可能性大，暂停用伏罗尼布、特瑞普利单抗，同时加用护肝药物（异甘草酸镁注射液 200mg + 谷胱甘肽2.4g），严密随访，服药一周后复查肝功能：谷丙转氨酶：45.9U/L、谷草转氨酶：54.7U/L。
方案调整：阿昔替尼（5mg po bid）+特瑞普利单抗（240mg ivgtt Q3W）
靶免治疗1月后：右肾肿物、右肾静脉及下腔静脉瘤栓（75mm）原93mm累及范围较前缩小。
手足综合征（NCI CTC 1级）：手掌脚掌蜕皮，不伴疼痛，对日常生活有一定影响。
腹泻：严重时4次/天。医嘱调整饮食习惯，清淡饮食
实验室检查：
血常规：白细胞计数5.62×109/L、血红蛋白112g/L、血小板：140×109/L
肝功能：总蛋白：54.8g/L、谷丙转氨酶：37.3U/L、谷草转氨酶：118.3U/L（考虑免疫肝毒性较前好转，护肝药物调整为免疫用药后三日复
肝功能，积极护肝对症治疗）
肾功能：尿素氮3.4mmol/L、肌酐46umol/L
心电图、心肌酶无异常
肺部CTA、头部MR无异常
2024年8月30日，全麻下行腹腔镜下根治性右肾切除+下腔静脉癌栓取出+血管重建术。
术后2月随访：
实验室检查：
血常规：白细胞计数4.96×109/L、血红蛋白110g/L、血小板：279×109/L
肝功能：总蛋白：69.6g/L、谷丙转氨酶：10.8U/L、谷草转氨酶：22.1U/L
肾功能：尿素氮4.0mmol/L、肌酐51umol/L
心电图、心肌酶无异常
影像学检查示右肾切除术后，术区未见异常密度灶。
专家点评
刘冀衡教授：对于具有血管侵犯、不可手术的肾癌患者，通常内科医生在选择治疗方案时会倾向于在一线选择伏罗尼布+特瑞普利单抗的方案，但考虑该患者的预后模型评分，其考虑为中高危患者，应尽量在一线治疗中行靶免联合治疗。靶免治疗后疗效很好的患者有望接受手术治疗，获得很好的生存。
李蓉蓉教授：术前经靶向治疗将不可切除转化为可切除的患者，术后是否应继续使用靶向治疗存在争议，可能需要更多循证医学证据支持。使用伏罗尼布联合特瑞普利单抗时需警惕患者肝功能受损，可能需要考虑停止使用特瑞普利单抗。
朱煜星教授：应用靶免治疗时需做好毒性管理，并考虑免疫相关肝损伤的可能性。目前一些基于双免的方案也在进行中，期待后续更多新药为患者带来新的希望。
张晖辉教授：病例分享中，靶免方案帮助患者赢得了减瘤手术的机会。对于异质性较高的晚期肾癌，单靶治疗的获益较少，考虑到后线治疗方案疗效也不佳，因此目前更多采用靶免联合方案。对于初始治疗后反应良好的患者，可以通过减瘤手术获益，尽管无法达到治愈，但也可延长生存时间，提高生活质量。
肾癌靶免新辅助治疗病例分享
病例分享专家
中南大学湘雅医院泌尿外科主治医师；
UT Health Science Center at Houston联合培养博士；
湖南省健康管理学会泌尿系疾病全病程管理专业委员会委员；
主持及参与多项省部级、校级科研课题；
以第一作者及共同作者发表SCI论文10余篇；
参编《肾细胞癌》专著一部（人民卫生出版社）；
获奖经历：
2023年度“探界达人秀”泌尿青年医师手术&病例挑战赛全国总决赛“二等奖”
2022年度“第五届CARS全能医生中国肾癌综合治疗挑战赛”全国总决赛靶向演示组“优秀奖”
2019年度CUA第26届全国泌尿外科学术会议 “烽钬令”铥激光手术视频大赛“优秀奖”
2019年度湖南省医学会男科学专业委员会第十次学术年会优秀手术视频比赛“三等奖”
病例一
基本信息：患者女，53岁，主诉“检查发现左肾占位1月余，肉眼血尿1次”。
病理检查：穿刺活检示肾细胞癌，ISUP分级G1。
肿瘤直径：125mm×82mm×147mm ，cT3a-T4。
治疗经过：行阿昔替尼+特瑞普利单抗靶免联合治疗。治疗后肿瘤最大径缩瘤约17%（125mm×82mm×147mm→107mm×77mm×122mm），卫星灶减少与周围分界变清，且部分实质性肿瘤转变为囊性包块，提示肿瘤活性降低。
病例二
基本信息：患者男，58岁。
辅助检查：
CT输尿管膀胱平扫增强：左肾肿块，肾癌并出血可能性大；左侧输尿管上段结石并周围炎症，左肾积水；右侧输尿管上段结石并以上泌尿系积水;右肾萎缩；左肾结石；肝囊肿。
肌酐 110.5μmol/L
病理检查：
（左肾肿块）送检肿物大小约7×7×4.8cm，大部分为坏死出血组织，余少量肿瘤细胞，结合免疫组化标记，诊断为透明细胞性肾细胞癌，ISUP分级G2级；未见明确管内癌栓及神经周侵犯。
免疫组化结果：CD10(+)，Vimentin(+)，PAX-2(+)，PAX-8(+)，CA9(+)，TEE3(-)，Ki67(约15+)，KSP（-），CK7（灶+），CK-Pan（+），ROC(部分+)，cathespin-k（-），FH（+），MiTF（-），Melan-A（-），HMB 45(-)，P504S（+），SDHB（+）。
治疗经过：行阿昔替尼+特瑞普利单抗靶免联合治疗。治疗中无明显血液学及甲状腺毒性。
2022-07，全麻下行开放下左肾部分切除术。
病理结果：（左肾肿块）送检肿物大小7×7×4.8cm，大部分为坏死出血组织，余少量肿瘤细胞，透明细胞癌。
病例三
基本信息：患者男，54岁。5年糖尿病病史，血糖控制不佳、贫血。因口干、多饮、多尿于当地医院检查发现左肾占位性病变4月余。
辅助检查：
2024-08-24增强CT：1. 左肾占位，倾向恶性肿瘤，考虑透明细胞CA并周围淋巴结转移；2. 前列腺钙化灶。
2024-08-31CT：左肾占位性病变，病灶由左肾动脉分支参与供血，考虑恶性病变；肾癌伴左肾静脉癌栓、左肾门及腹膜后淋巴结转移可能性大。
病理检查：
2024-09 行彩超引导下穿刺活检。
（肾穿刺标本）见少量肾细胞癌，结合免疫组化结果诊断透明细胞肾细胞，ISUP分级G2级。
免疫组化结果：CK-Pan(+)，CK7(-)，CA9(+)，RCC（-），CD10(+)，Vimentin(+)，PAX8(+)，PAX-2(+)，Ki67(3%)，P504S(+)，TPE3(-)，HB45(-)，cathespin-k（-），Melan-A(-)，CD117(-)，GATA3(-)。
治疗经过：行阿昔替尼+特瑞普利单抗靶免联合治疗。各项指标正常无不良反应。
2024-12复查CT：左肾肿块较前缩小，原左肾静脉癌栓未见显示，左肾门及腹膜后淋巴结较前缩小减少。
2024-12-31 行（机器人辅助）腹腔镜下肾根治性切除术（左）。
术后病理：透明细胞肾细胞癌，ypT1bNxMx，G2级。
病例四
基本信息：患者男，51岁。2023-12 肉眼血尿，伴暗红色血凝块，当地B超提示肾占位。入院完善检查PET/CT示：右肾巨大糖代谢增高肿块，右肾静脉及邻近下腔静脉内条状糖代谢增高灶：多为右肾恶性肿瘤并右肾静脉及邻近下腔静脉瘤栓形成。
病理检查：
2023-12-27彩超引导下肾穿刺活检术：（右肾）见少量肿瘤组织，结合免疫组化，符合肾细胞癌，有透明细胞肾细胞癌可能。
免疫组化结果：CK-Pan(-)，CK7(-)，CA9（区域+)，RCC(-)，CD10(-)，Vimentin(+)，PAX-8(+)，PAX-2(+)，Ki67(10%)，P504S(+)，TFE3(-)，HMB45(-)，cathespin-k(-)，Melan-A(-)，SDHB(+)，CD117(-)，SDHB(+)，SDHA(+)，FH(+)，CK20(-)，SF1(-)，GATA3(-)。
治疗经过：行阿昔替尼+特瑞普利单抗靶免联合治疗。各项指标正常无不良反应。
2024-01-19 至今，继续行靶免联合治疗
2024-04-09 CT示：右肾肿块较前明显缩小，肿瘤周围迂曲血管影较前减少，腹膜后多发稍大淋巴结较前减少，下腔静脉、右肾静脉、双侧髂静脉起始部癌栓较前减少；双肺多发结节大部分较前增大，转移瘤可能，建议复查。
病例五
基本信息：患者女，55岁。主诉“活动后气促1月余，检查发现右肾肿瘤并腔静脉II级瘤栓”。
病理检查：
外院行穿刺活检：（右肾结节）穿刺活检，可见异型细胞，巢团状分布，局部肾实质见片状淋巴细胞浸润，可见肉芽肿性炎。
免疫组化：2403798 -A01#：CK（pan）（+）、EMA（-）、Pax -8（+）、CA IX（+）、CK7（-）、CD10（-）、Vimentin（+）、p504s （+）、SDHB（+）、FH （+）、Melanoma（-）、CD117（-）、TFE - 3（个别弱+）、Ki67（+，5-10%）。
辅助检查：
2024-01-10 CT示：1. 左肺动脉主干及分支、右下肺动脉分支多发肺栓塞；2. 下腔静脉、右肾静脉及其属支、左肾静脉及左侧髂总静脉多发血检形成，请结合临床；3. 双肺散在炎症，双侧胸膜增厚；4. 右肾大片状低强化灶，请结合临床。
治疗经过：行阿昔替尼+特瑞普利单抗靶免联合治疗。各项指标正常无不良反应。
2024-01-22 CT 示：1. 左肺动脉主干及分支多发肺栓塞较前范围扩大，右上肺后段动脉、右中肺外侧段动脉内肺栓塞，右下肺动脉分支内肺栓塞较前稍吸收减少；2. 右肾静脉及其属支充盈缺损较前相仿，左肾静脉充盈缺损较前范围缩小，下腔静脉、左侧髂总静脉内多发充盈缺损较前范围扩大；3. 双肺散在炎症较前減少，双侧胸膜增厚；4. 左肺上叶尖后段磨玻璃结节，性质待定 建议复查；5. 右肾大片状低强化灶，请结合临床。
2024-03-03 CT 示：1. 下腔静脉管腔较前缩小、充盈缺损较前略减少；2. 右肾静脉栓子同前；左肾静脉充盈缺损未见显示；双侧骼静脉充盈欠佳；3. 右肾上极病变同前：恶性肿瘤可能；右肾盂管壁增厚强化：受累？4. 盆腔少量积液；5. 右肝动脉起自肠系膜上动脉；左下肺动脉栓子。
2024-03-21 CT示：1. 下腔静脉管腔较前缩小、充盈缺损较前减少；2. 右肾静脉栓子较前减少；右侧髂总静脉内少许栓子；3. 右肾上极病变较前缩小，右肾孟管壁受累较前减轻；4. 盆腔少量积液较前减少；5. 左下肺动脉栓子形成，范围较2024-01-22日稍缩小；6. 左肺上叶结节较前稍增大，性质待定；7. 双肺下叶少许条索较前减少。
2024-04-30 CT示：1. 下腔静脉管腔较前缩小、充盈缺损较前相仿；2. 右肾静脉、右侧髂总静脉栓子较前减少；3. 右肾上极病变较前缩小，右肾盂管壁受累较前相仿；4. 盆腔积液现已吸收；5. 左下肺动脉栓子较前相仿；6. 左肺上叶结节较前相仿；7. 双肺下叶少许条索较前减少。
2024-05-29 CT示：1. 右肾上极稍低密度肿块灶及肾盂、输尿管上段壁明显增厚：考虑恶性病变，伴右肾静脉-下腔静脉-左肾静脉起始部癌栓形成可能性大，请结合临床；2. 右中肺外侧段肺动脉、左肺动脉干、左上下肺动脉多发栓塞；3. 左肺上叶尖后段混杂磨玻璃结节，LU-RADS 4B类，建议多学科会诊；4. 支气管炎。双肺下叶胸膜下少许炎症；5. 甲状腺双侧叶强化减低灶，建议结合超声检查；6. 左侧肾上腺结合部、内侧肢局限性增粗，意义待定；
2024-06-12行根治性肾切除+腔静脉瘤栓取出术。
病例六
基本信息：患者男，41岁。主诉“血尿1周余”。
辅助检查：
2024-06 CT示：左肾中部肿块，左肾癌可能性大(倾向透明细胞癌)；右侧输尿管下段膀胱入口处结石并炎性病变；双肺多发结节:结合病史，转移瘤可能性大。
2024-06 PET/CT示：1. 左肾上极不规则混杂密度肿块灶，糖代谢异常增高；双肺内多发大小不等结节，糖代谢异常增高；左肾恶性肿瘤并双肺内多发转移可能性大。2、大枕大池。鼻咽顶后壁增厚，糖代谢稍高；炎性改变可能性大。3、纵隔内多发淋巴结，部分淋巴结糖代谢稍高，多为淋巴结反应性增生。双肺下叶少许炎性病变。
病理检查：
（左肾）穿刺极少量癌组织，伴大片坏死，结合免疫组化，符合肾细胞癌，倾向肾透明细胞癌。
免疫组化结果：CK-Pan(+)，CA9(+)，RCC(部分+)，CD10(部分+)，PAX-8(+)，PAX-2（个别细胞+)，CD4（-），CD8（-），CD20(-)，Ki67(1%)，EBER（原位杂交）（-），TIA-1（-）。
治疗经过：2024-09-12起，行阿昔替尼+特瑞普利单抗靶免联合治疗。各项指标正常无不良反应。
2024-12 行腹腔镜下肾部分切除术。
术后病理：透明细胞肾细胞癌pT1bNxMx G1级
排版编辑：肿瘤资讯-Iris
苏公网安备32059002004080号
