妊娠合并原发性免疫性血小板减少症（ITP）是产科领域的一大挑战，直接关系到母婴安危。本文立足于2021年版《妊娠合并原发性免疫性血小板减少症诊断与治疗中国专家共识》，并融合最新研究进展，深入剖析妊娠合并ITP的精准诊断、鉴别难点、个体化治疗选择、全周期围产管理及新生儿风险防范策略。旨在为临床医生提供一套既权威又实用的行动指南，优化诊疗决策，为妊娠合并ITP母婴保驾护航。
慧眼识珠，精准识别妊娠期ITP及其挑战
妊娠期血小板计数下降并非罕见，但其中潜藏的ITP却是不容忽视的风险因素。ITP作为一种自身免疫介导的血小板破坏增加及生成不足性疾病，在妊娠这一特殊生理时期，不仅威胁母体（尤其分娩期）的止血安全，其产生的自身抗体还可能跨越胎盘屏障，“波及”胎儿，导致新生儿血小板减少甚至危重出血。因此，如何在众多血小板减少的病因中精准识别ITP，并施以恰当、安全的管理，是产科与血液科医生面临的重要课题。
妊娠期血小板减少的诊断首先要“去伪存真”，通过血涂片排除假性血小板减少。一旦确认为真性血小板减少，鉴别诊断即成为关键。最常见的“干扰项”是生理性的妊娠相关血小板减少（GT），其特点是多发生于中晚孕期、血小板计数通常>50×109/L、无症状且产后自愈。相比之下，ITP可在孕期任何阶段出现，尤以孕早期新发血小板减少者需高度警惕，其血小板计数可显著降低（<100×109/L，甚至<30×109/L），并常伴出血风险。既往ITP病史是重要提示。
然而，挑战不止于此。妊娠期特有的高风险疾病，如子痫前期、HELLP综合征，常在孕中晚期发生，伴随高血压、蛋白尿、肝酶升高等，血小板减少是其危重表现之一。其他如血栓性微血管病（TTP/aHUS）、系统性红斑狼疮（SLE）、抗磷脂综合征（APS）等免疫相关疾病，以及病毒感染、药物因素、遗传性疾病等，都可能成为“幕后黑手”。因此，全面的病史采集（包括既往史、用药史、家族史）和系统的实验室检查不可或缺。
2021中国共识推荐的核心检查组合包括：血常规+外周血涂片（评估血小板及其他血细胞）、肝肾功能、凝血功能、自身抗体筛查（ANA、抗磷脂抗体等）、病毒检测等。这些检查旨在明确诊断、排除继发因素，并评估病情严重程度。骨髓检查并非诊断ITP的“金标准”，仅在诊断困难或治疗反应不佳时考虑。
量体裁衣，妊娠ITP个体化治疗策略与风险权衡
妊娠合并ITP的治疗并非追求血小板计数的“正常化”，而是“安全化”——维持足以预防严重出血的水平，尤其保障分娩安全，同时将治疗副作用降至最低。启动治疗的时机主要依据血小板计数（<30×109/L）和/或活动性出血。对于血小板在(30-50)×109/L且无出血者，可密切观察。治疗目标需“量体裁衣”：日常维持≥(20-30)×109/L，阴道分娩≥50×109/L，剖宫产或椎管内麻醉则需≥80×109/L。
一线治疗的两大“支柱”是糖皮质激素和静脉注射免疫球蛋白（IVIg）。激素（如泼尼松）是“老牌劲旅”，推荐低剂量起始（10-20mg/d），力求最低有效剂量以平衡疗效与母婴风险（如血糖、血压、感染等）。IVIg（常用1g/kg）起效快、不通过胎盘，对胎儿安全，尤其适用于孕早期、需快速升板或激素不耐受者，甚至被认为是孕早期更优选。中国的大样本回顾性研究提示，激素与IVIg联合应用，相比单药，能更快达标、缩短激素疗程，减少分娩前输血需求。紧急情况下（如严重出血、血小板<10×10^9/L），则需“重拳出击”：大剂量甲强龙冲击联合IVIg，必要时输注血小板作为临时“救急”手段。
对于一线治疗效果不佳的难治性患者，二线治疗的选择在妊娠期需谨慎。脾切除基本不考虑。传统免疫抑制剂（如硫唑嘌呤）因潜在致畸风险需极度审慎。近年来崭露头角的TPO受体激动剂（TPO-RA）带来了新希望。其中，大分子rhTPO理论上不通过胎盘，中国共识认为可在经验丰富的中心、尤其孕中晚期难治者中考虑使用。而小分子TPO-RA（艾曲泊帕、罗米司亭）可能通过胎盘，虽有初步数据显示其有效性和短期母体安全性尚可，但远期母婴影响（特别是新生儿血小板增多风险）数据不足，使用需严格权衡利弊，可能优先考虑罗米司亭，并尽量用于孕晚期。利妥昔单抗因可能耗竭新生儿B细胞，一般不推荐孕期使用。治疗决策始终是在疗效与风险间寻求最佳平衡点。
全程护航，构筑妊娠ITP母婴安全管理体系
妊娠合并ITP的管理是一项贯穿孕前、孕期、分娩及产后的系统工程，需要多学科协作，“全程护航”。
孕前咨询是“第一道关口”。对所有育龄期ITP女性，应在计划怀孕前进行全面评估：疾病史、治疗反应、既往分娩（尤其有无新生儿血小板减少）等。正在使用的潜在风险药物需提前调整。充分的沟通有助于患者了解风险，参与决策。
孕期管理的核心是“动态监测”。血小板计数需定期复查（至少每月，孕晚期加密），并警惕任何出血迹象。治疗方案需根据监测结果动态调整。
分娩是“关键战役”。分娩方式主要依据产科指征，ITP本身非剖宫产绝对理由。但无论何种方式，都需确保分娩时血小板计数达到安全阈值（阴道分娩≥50×10^9/L，剖宫产/麻醉≥80×10^9/L）。必要时需提前干预（IVIg或短期激素）“备战”。产时产后严密监测出血，备好应急预案。
新生儿监护是“最后一道防线”。母体抗体可能导致约10%-20%的新生儿出现血小板减少，严重者（<5%）有颅内出血风险。预测新生儿风险的准确指标缺乏，既往分娩过血小板减少婴儿或母亲脾切除史可能是高危信号。因此，所有ITP母亲的新生儿都应在出生后立即检测血小板，并根据结果（尤其<50×10^9/L）和临床表现决定是否需要监护、头颅超声检查及干预（IVIg/激素/输注血小板）。母乳喂养通常安全，但需个体化评估母亲所用药物。
小结
应对妊娠合并ITP这一复杂挑战，需要基于权威共识，采取精准诊断、个体化治疗和系统化围产期管理策略。从孕前咨询到产后随访，每一步都需细致权衡，以母婴安全为最高目标。未来仍需探索更优的诊断工具、评估新疗法的远期安全性、完善新生儿风险预测。通过多学科团队的紧密合作与规范化实践，我们有望为更多妊娠合并ITP的家庭带来健康的希望。
1. Zhang XH, Chen FP, Chen XQ, et al. 2021 Chinese consensus on the diagnosis and management of primary immune thrombocytopenia in pregnancy. Chin Med J (Engl). 2022;135(12):1409-1421.
2. Zhang XH, Fu HX, Ma YN, et al. Management and outcomes of 970 pregnancies complicated by primary immune thrombocytopenia from 19 Chinese tertiary centres: A retrospective study. Ther Adv Hematol. 2022;13:20406207221127953.
3. Sammaritano LR, Bermas BL. Platelet disorders in pregnancy. In: Lockwood CJ, Barss VA, eds. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. (Accessed on April 15, 2025).
4. Provan D, Arnold DM, Bussel JB, et al. Updated international consensus report on the investigation and management of primary immune thrombocytopenia. Blood Adv. 2019;3(22):3780-3817.
5. Cines DB, Levine MS. Thrombocytopenia in pregnancy. Blood. 2017;130(21):2271-2277.
6. Webert KE, Mittal R, Sigouin C, Nathalang O, Heddle NM. A retrospective 11-year analysis of obstetric patients with idiopathic thrombocytopenic purpura. Blood. 2003;102(13):4306-4311.
7. Samuels P, Bussel JB, Braitman LE, et al. Estimation of the risk of thrombocytopenia in the offspring of pregnant women with presumed immune thrombocytopenic purpura. N Engl J Med. 1990;323(4):229-235.
8. Gernsheimer T. Thrombocytopenia in pregnancy: is this immune thrombocytopenia or...? Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2012;2012:198-202.
9. Pacheco LD, Berkowitz RL, Moise KJ Jr, et al. Thrombocytopenia in pregnancy. Practice Bulletin No. 207. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol. 2019;133(3):e173-e188.
10. Al-Samkari H, Kuter DJ. Thrombopoietin receptor agonists in immune thrombocytopenia: what is new? Curr Opin Hematol. 2020;27(6):413-420.
11. Patel JN, Bussel JB. Management of immune thrombocytopenia in pregnancy: A review. Obstet Gynecol Surv. 2023;78(1):38-47.
12. Rottenstreich A, Poplisky S, Mandel G, et al. Treatment of immune thrombocytopenia (ITP) during pregnancy with thrombopoietin receptor agonists (TPO-RA). Br J Haematol. 2023;203(5):872-880.
13. Winer KK, Koh C, D R Fau - Simmons, Simmons A, D R Fau - Mantilla, et al. Romiplostim safety and efficacy in pediatric immune thrombocytopenia: results from an integrated database of 13 clinical trials. Pediatr Blood Cancer. 2021;68(3):e28805.
14. Fujimura K, Takafuta T, Handa M, et al. Updated Japanese consensus statements for the management of adult primary immune thrombocytopenia. Int J Hematol. 2019;110(3):267-282. (若PPT提及可引用)
15. Burrows RF, Kelton JG. Fetal thrombocytopenia and its relation to maternal thrombocytopenia. N Engl J Med. 1993;329(20):1463-1466.
排版编辑：肿瘤资讯-jj
苏公网安备32059002004080号
