HER2阳性早期乳腺癌的治疗格局在过去二十年中经历了革命性的变革。随着抗HER2靶向药物的广泛应用，患者的生存率显著提升。然而，如何在治愈与生活质量之间找到平衡，仍是临床实践的核心挑战。近期，Breast期刊发表的综述系统梳理了当前HER2阳性乳腺癌的新辅助及辅助治疗策略，并展望了未来方向，为临床决策提供了重要参考1。
HER2阳性早期乳腺癌的治疗现状：从“一刀切”到分层管理
抗 HER2 治疗的获益具有广泛性，不受患者激素受体（HR）状态和淋巴结转移情况影响。EBCTCG 对13,864例患者的分析显示，无论 ER 阳性或阴性，曲妥珠单抗均能显著降低复发风险：ER阴性患者10年复发风险绝对降低10.1%，ER阳性患者降低 7.8%2。值得注意的是，ER阴性肿瘤在治疗后前2年复发风险更高，而 ER阳性肿瘤的复发高峰出现在 5-9 年，这一差异对随访策略和临床试验设计具有重要意义。
新辅助治疗：双靶联合化疗，追求更高pCR率
双靶方案成为新辅助标准
自2017年起，圣加仑共识明确将新辅助治疗作为肿瘤直径＞2 cm或腋窝淋巴结转移患者的首选方案。新辅助治疗的优势在于通过临床响应，尤其是病理学完全缓解（pCR）状态，为辅助治疗提供个体化依据。pCR患者预后良好，而未达pCR（non-pCR）患者则需强化治疗。对于低肿瘤负荷（cN0 cT1）的早期患者，可直接手术，术后采用12周紫杉醇+曲妥珠单抗治疗1年，7年总生存率（OS）可达95%3。这为低危患者避免过度治疗提供了重要依据。
在新辅助治疗方案的选择上，双靶向联合化疗已成为主流模式。基于NeoSphere试验的证据，FDA和EMA先后批准了曲妥珠单抗（H）联合帕妥珠单抗（P）与化疗组成的双靶新辅助方案。NeoSphere试验显示，HP双靶联合多西他赛/卡铂（TCbHP）的pCR率达45.8%，显著高于单靶方案4。在转移性乳腺癌一线治疗中，CLEOPATRA试验的长期随访（8年OS：37% vs 23%）进一步证实了双靶在转移性乳腺癌中的生存优势5。
化疗方案的优化：去蒽环趋势
传统新辅助方案常包含蒽环类药物，但近年研究显示，含铂类的紫杉类方案（如TCbHP）在pCR率和生存结局上不劣于蒽环方案，且心脏毒性更低。TRAIN2 试验表明，蒽环组与去蒽环组的无事件生存期（EFS）相似，但蒽环组 3 级以上心脏毒性发生率更高，且2例患者发生急性白血病6。这提示对于需平衡疗效与安全性的患者（如老年或合并心血管疾病者），非蒽环方案可能是更优选择。
辅助治疗：基于pCR的个体化分层
pCR患者：持续抗HER2治疗，淋巴结状态决定双靶选择
术后辅助治疗的决策高度依赖新辅助治疗的反应。对于达到pCR的患者，继续完成1年曲妥珠单抗治疗是标准方案，但淋巴结阳性患者可能从持续双靶向治疗中额外获益。APHINITY试验6年随访数据显示，帕妥珠单抗的加入使淋巴结阳性患者的6年无浸润性疾病生存（iDFS）提升5%，而阴性患者未见额外获益7。这体现了精准分层的必要性：并非所有患者都需要强化治疗，但对高危群体而言，适度强化治疗可能带来生存改善。值得注意的是，即便达到pCR，初始高肿瘤负荷患者仍存在残余风险，这类患者需通过多模态影像评估和分子检测进行更精细的风险分层，并长期随访。
非pCR患者：强化治疗改善预后
未达到pCR的患者面临更高的复发风险。KATHERINE试验为此类群体确立了新的治疗标准，该研究中，与传统曲妥珠单抗相比，14 周期T-DM1将3年iDFS 从77%提升至88.3%（HR=0.50），尤其对残留微小病灶（如 ypN0 ypT1a/b）患者获益显著8。该获益与 HR 状态、放疗及内分泌治疗无关，且对HER2残留病灶患者的保护作用更强，打破了以往以病灶大小决定治疗强度的传统观念。
TKI序贯强化治疗
值得关注的是，ExteNET试验为高危HER2阳性患者提供了新的强化选择——完成1年曲妥珠单抗后续贯TKI奈拉替尼1年，可使HR阳性患者5年iDFS提升5.1%，non-pCR 患者绝对获益达7.4%9。尽管该试验未纳入双靶或T-DM1时代患者，但奈拉替尼仍为高风险HR阳性患者提供了额外的优效选择。
抗HER2治疗持续时间：12个月仍是金标准
抗HER2治疗的持续时间始终是临床关注的焦点。尽管短期方案探索从未停止，但现有证据仍支持1年标准疗程。HERA试验证实延长至2年无额外获益10，而ESMO 2021荟萃分析显示6个月方案虽达到非劣效性边界11，但在某些高危亚组中仍存隐患。这种不确定性提示临床实践中需谨慎对待治疗降阶：对于药物可及性受限或耐受性差的患者，可基于个体化评估缩短疗程，但需充分告知潜在风险。
小结
HER2阳性早期乳腺癌的诊疗已进入“精准分层”时代。新辅助治疗通过术后pCR状态制定个体化决策，辅助阶段则依据残留病灶风险实施“升阶梯”或“降阶梯”策略。未来研究将聚焦于利用生物标志物（如HER2-E表型）或早期疗效评估（如1-2周期后活检、分子影像），筛选可减免化疗的低风险人群或需强化治疗的高风险人群，实现“精准降阶”与“精准强化”的平衡。未来随着液体活检、分子影像等技术的成熟和新型药物研发的推进，有望实现治疗反应的实时监控与方案调整，以最大程度平衡疗效与毒性，助力个体化医疗目标的实现。
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