如今，晚期肾癌治疗已经进入联合时代，在以抗血管生成药物为基础的靶免联合治疗模式下，患者的生存得到显著改善。联合方案的应用在协同增效的同时，更需注重药物的安全性、耐受性，其中，高选择性VEGFR-TKI阿昔替尼具有脱靶效应少、半衰期短等优势，在协同免疫检查点抑制剂增效的同时，毒性不易蓄积，不良反应发生率更低，是肾癌联合治疗时代TKI 基石之选。目前，多项权威指南已推荐靶免联合作为晚期肾癌的一线治疗首选方案。 本期邀请多位专家分享靶免治疗晚期肾癌病例，以期为专家学者提供新的治疗思路。
肾集合管癌诊疗病例荟萃
病例分享专家
浙江省肿瘤医院泌尿外科副主任医师，硕士研究生导师，医疗组带组医师
医学博士，毕业于北京大学八年制临床医学专业
浙江省医学会泌尿外科分会肿瘤学组委员
浙江省抗癌协会泌尿系统肿瘤专业委员会青年委员
浙江省医师协会泌尿系统肿瘤专业委员会微创学组委员
浙江省数理医学学会泌尿肿瘤专委会委员
浙江省泌尿肿瘤微创外科联盟秘书
“最强挑战”前列腺癌诊治论坛全国总冠军
中国抗癌协会泌尿男生殖系统肿瘤专业委员会MDT卓越医师
第一作者或通讯作者发表SCI论文10余篇
主持、参与多项国家级、省厅级课题
作为PI参与多项国际/国内多中心临床试验
病例一
基本信息：患者男，35岁，既往体健，主诉“血尿半月，发现右肾肿物2天”。
现病史：半月前出现间断无痛肉眼血尿。外院CT示右肾占位，腹膜后肿大淋巴结。
手术治疗：2020-1-8行腹腔镜辅助下右肾根治性切除+腹膜后淋巴结清扫术，围术期无明显并发症。
术后病理：（右）肾分化差的癌（形态首先考虑肾集合管癌，瘤体7.6×4×3.5cm）伴坏死，累犯肾周纤维脂肪组织，浸润或转移至（腹膜后）1/1只淋巴结及结周纤维、脂肪组织，伴（肾周）1枚癌结节形成。
诊断分期：T3aN1M0
术后辅助治疗：术后行TKI辅助治疗。
2020-12增强CT：右肾术后，右后腹膜环形强化灶，考虑转移；右侧肾上腺结节，考虑转移。系膜及网膜多发结节，考虑转移，较前增多、增大。
PFS=11个月。
治疗经过：2021-02行特瑞普利单抗+阿昔替尼靶免治疗，疗效PR。
PFS=12个月
2022-02疾病进展，改为GC方案化疗，疗效SD。
2023-06 因梗阻性黄疸、肠穿孔死亡。
病例二
基本信息：患者女，66岁，既往高血压病史，主诉“肾癌术后3月复发转移”。
现病史：3月前出现血尿，CT示右肾下极占位，行腹腔镜下肾根治性切除术，术后病理：肾集合管癌。近期复查CT示腹膜后多发淋巴结转移。
治疗经过：一线行吉西他滨+顺铂+纳武利尤单抗治疗3周期，疗效PD。
二线治疗：更换治疗方案靶向联合免疫，行阿昔替尼+纳武利尤单抗治疗3周期，疗效PR，目前继续靶免联合治疗中。
专家点评
王峥嵘教授：肾集合管癌是一种较为罕见的肾细胞癌，属于非透明细胞癌类型，发病率约为0.4%~2%。肾集合管癌的分子特征和影像学表现与肾透明细胞癌不同，在治疗中更倾向于使用化疗。然而，本次病例分享显示，靶免治疗也可为这类患者带来获益，带来生存期的延长，未来靶免治疗可尝试在此类患者中开展更多探索。
晚期肾癌病例分享
病例分享专家
浙江大学附属第一医院 泌尿外科 主治医师
研究方向：肿瘤免疫逃逸、肿瘤免疫代谢、免疫新型靶点开发
2023浙江省优秀博士毕业生
主持国家自然科学基金青年项目1项、省级课题1项
以项目骨干参与国家自然科学基金面上项目1项
以第一作者及共一作者在Nature Communications、Signal Transduction and Targeted Therapy、Journal for Immunotherapy of Cancer 、NPJ precision oncology、Clinical and Translational Medicine等国际学术期刊期刊发表研究性论文（11篇）或综述论文（5篇）。其中影像因子IF大于10分为11篇；ESI高被引1篇
病例一
基本信息：患者男，41岁，主诉“检查发现右肾占位，穿刺提示肾细胞癌”。
现病史：检查发现右肾占位数天，外院CT提示右肾占位性病变，病灶突破肾前筋脉可能，右肝内占位性病变，转移考虑，腹膜后淋巴结肿大，转移考虑。外院CT增强提示下腔静脉，右肺下动脉腔内充盈缺损，提示栓子形成。
辅助检查：
2023-11-03 头体部PET检查+葡萄糖测定(18F-FDG)：右肾上极巨大不均匀低密度肿块影，FDG代谢不均匀增高，右肾上腺受压显示欠清，考虑恶性病变，建议穿刺活检明确病理;右肾门旁增大淋巴结，FDG代谢增高，考虑淋巴结转移:右肾周脂肪间隙模糊，其中右背后方少许片絮影，与肝右叶分界不清，FDG代谢增高，考虑肿瘤转移灶;右肾静脉及下腔静脉内软组织影，FDG代谢增高,考虑腔静脉瘤栓形成；右下肺门旁高密度斑片影，局部支气管闭塞，FDG代谢增高，考虑恶性病变（需鉴诊转移或原发可能），建议活检明确病理；双肺多发高密度结节影，FDG代谢增高，考虑肿瘤肺内转移；纵隔（2R、3A4R）区、右侧肺门多发增大淋巴结，FDG代谢增高，考虑淋巴结转移；余扫描所见区域全身（包括脑）PET显像未见FDG代谢明显异常增高灶。
2023-11-04 肾脏肿脂平估与血管成像（CTA）：肾脏肿瘤评估：右肾占位，考虑肾癌；RENAL评分：10；影像学TNM：T3bN1M1；
2023-11-10 外院穿刺病理，提示肾细胞癌。
治疗经过：
靶免治疗：2023-11-14起行阿昔替尼+替雷利珠单抗靶免治疗。
2024-02-15 肺部CT（HR）平扫：两肺多发结节，结合病史，转移性肿瘤考虑，对比2023-11-03 PET-CT部分病灶退缩。纵隔多发稍大淋巴结，较前减小。
2024-02-16腹部CT平扫+增强：右肾较大占位（最大径10.32厘米），累及右肾周脂肪伴多发转移灶；右肾门周围、腹膜后、两侧髂血管旁多发肿大淋巴结；下腔静脉内瘤栓形成；肝内多发转移瘤；对照2023年11月4日腹部增强，右肾肿瘤略有缩小，肿瘤实质部分缩小，下腔静脉内瘤栓缩小、但肝脏内病灶增多，内部坏死，腹膜多发转移结节增多。肾上腺未见转移。
肾脏肿瘤评估：右肾占位，考虑肾瘤；RENAL评分：10；影像学TNM：T3bN1M1，对照2023年11月4日PET-CT，肺内多发病灶明显缩小，纵隔内原肿大淋巴结亦明显缩小。骨窗未见明确异常密度灶。
手术治疗：2024-03-21 机器人辅助右肾根治性切除+腔静脉癌栓取出术。
术后病理：治疗后根治性肾切除术。
主要诊断：（右侧）肾低分化癌伴坏死，倾向为透明细胞性肾细胞癌伴肉瘤样分化（WHO/ISUP G4）
1、肿瘤部位：（右）肾 2、肿瘤位置：（右）肾 3、肿瘤大小：10×9.2×8cm 4、组织学类型：透明细胞性肾细胞癌 5、组织学分级（WHO/ISUP）：G4级 6、浸润范围：癌组织侵及肾周脂肪组织，未侵及肾窦脂肪组织及肾上腺组织。（腔静脉）内见癌组织 7、脉管瘤栓：有 8、神经侵犯 ：无 9、淋巴结转移：肾门淋巴结5/13枚，（右肾门）淋巴结1/1枚，见癌转移 10、切缘：肾静脉切缘：阴性；输尿管切缘：阴性 11、周围肾脏情况：见大片坏死及泡沫细胞聚集，考虑治疗后反应 12、其它：/ 13、PTNM分期：（AJCC第8版）ypT3N1Mx 15、免疫组化结果：余杭免疫:（3号）PAX-8（-）；（7号）CK(pan)（+），Vimentin（+），CK7（-），CD10（部分+），CA IX（+），P504S（灶状+），CK20（-），SDHB（+），PAX-2（-），CD117（-），TFE3（-），ALK（-）
病例二
基本信息：患者女，17岁，主诉“肾癌术后复发”。
现病史：
2022-12发现左肾肿瘤
2023-01-18 标本切除类型：根治性肾切除术；主要诊断：（左侧）高级别肾细胞癌，以遗传性平滑肌瘤病和肾细胞应综合征相关性词细胞癌首先考虑，建议加做延胡素酸水合酶（FH）基因胚系突变检测：1、肿瘤部位：左肾，2、肿瘤位置：累及全肾，3、肿瘤大小：14×10×9cm，4、组织学类型：高级别肾细胞癌，以遗传性平滑肌瘤病和肾细胞癌综合征相关性肾细胞癌首先考虑，5、组织学分级（WHO/ISUP）：/，6、浸润范围：侵犯肾周脂肪组织；侵犯肾盂肾盏（肾盂肾大盏背小盏)，7、脉管瘤栓：无，8、神经侵犯：无，9、淋巴结转移：肾周淋巴结28枚未见癌转移，10、切缘：肾静脉切缘：阴性；输尿管切缘：阴性，11、周围间脏情况：局灶肾囊肿形成，12、其它：肾上腺未见癌累及；13、PTNM分期：（AJCC第8版）pT3aN0Mx；14、免疫组化结果：CK（pan）(+)，PAX-8（+），Vimentin（部分+），CK7（-），CD10（-），TFE3（-），FH（缺失），SDHB（未缺失），INI-1（未缺失），GATA-3（部分弱+）。
基因检测未见驱动明显异常；
术后复查：
2023-04-10 全腹CT平扫+增强：左肾及左侧肾上腺术后，未见复发转移征象。
2023-12-08 全腹CT平扫+增强：左肾及左侧肾上腺术后，术区及盆腔内多发肿块，复发转移考虑，对比2023-04-10 CT片新发。肝S2富血供结节，较前稍增大，建议MRI检查。左侧附件区囊性灶。盆腔积液。
治疗经过：
2023-12-13 行阿昔替尼+替雷利珠单抗靶免治疗
2024-01-22 CA 125 73.5ng/ml
2024-03-12全腹CT平扫+增强：左肾癌术后，左侧频后壁、盆腔转移考虑，对比2023-12-08 CT均有所退缩。肝S2富血供结节，较前相仿，建议增强MRI检查，盆腔少量积液。
2024-06-20全腹CT平扫+增强：左侧腹后壁、盆腔转移考虑，对比2024-03-12 CT有所退缩，请结合临床，建议随诊肝S2富血供结节，较前相仿，建议增强MRI检查。盆腔少量积液。
2024-09-11全腹CT平扫+增强：左肾癌术后，左侧腹后壁、盆腔转移考虑，对比2024-06-19 CT大致相仿，请结合临床，建议随诊。肝S2富血供结节，较前相仿，建议增强MRI检查。盆腔少量积液。
2024-11-20全腹CT平扫+增强：左肾癌术后，左侧腹后壁，盆腔转移考虑，较前2024-09-11 CT盆腔病灶缩小，余病灶相仿，请结合临床及复查肝S2富血供结节，较前相仿，肝血管瘤可能，建议随诊复查。盆腔少许积液。
2025-02-05全腹CT平扫+增强：左肾恶性肿瘤术后，左侧腹后壁、盆腔转移瘤考虑，对比2024-11-20 CT，盆腔病灶稍缩小，请结合临床。肝S2室血供结节，肝血管瘤可能，建议随诊复查。盆腔少许积液。
专家点评
祁小龙教授：唐教授通过两个病例的分享展示了靶免治疗的疗效。第一例患者经新辅助治疗+手术+辅助治疗成功控制病情，第二例患者术后复发转移，通过靶免联合策略也有效控制了病情。既往认为晚期肾癌伴转移患者预后不佳，单药治疗难以达到理想疗效，但在进入靶免联合治疗时代后，KEYNOTE-426研究及RENOTORCH研究均提示了靶免联合治疗的出色疗效。晚期肾癌可选药物有效，随着阿昔替尼进入医保目录，患者用药可及性大大提高，如果能尽量早地在一线治疗应用靶免联合方案，有望为患者带来更多获益。
在临床实践中，基于阿昔替尼的靶免联合方案可以保持很好的安全性和耐受性，免疫相关性肺炎等严重不良反应的发生率较低。本次病例分享进一步为临床医生应用靶免联合方案增强了信心。
排版编辑：肿瘤资讯-Iris
苏公网安备32059002004080号
