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肺癌骨转移防治并重，多学科协作生命护航

04月22日

编译：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

肺癌的发病率和死亡率居高不下，且多数患者确诊时已处于晚期，伴有远处转移。在晚期非小细胞肺癌（NSCLC）患者中，约30%-40%会发生骨转移（BM），仅次于脑转移。BM患者常并发骨相关事件（SREs），如病理性骨折、脊髓压迫、骨手术、骨放疗等，发生率约为30%-50%^{[1, 2]}。这些并发症不仅显著降低患者的生活质量，还对后续治疗策略的制定产生严重影响。

本文将通过重庆大学附属肿瘤医院杨松巍教授分享的一例晚期肺腺癌伴骨转移病例，强调骨保护治疗在改善患者预后中的关键作用，深入探讨在当前治疗模式下，如何综合运用外科手术、靶向治疗和骨保护治疗等多种手段，以达到控制病情、改善生活质量、延长生存期的目的，并邀请重庆大学附属肿瘤医院陈亮教授对其治疗经过进行点评，详情如下。

杨松巍

副主任医师

重庆大学附属肿瘤医院骨与软组织肿瘤科
中国抗癌协会肉瘤专业委员会委员
中国抗癌协会皮肤肿瘤专业委员会委员
主持重庆市自然科学基金1项，重庆市科卫联合项目1项
主要从事骨与软组织肿瘤，恶性黑色素瘤的外科及综合治疗

陈亮

主任医师，副教授，副研究员，医学博士，硕士研究生导师

重庆大学附属肿瘤医院骨与软组织肿瘤科主任
首批重庆市中青年医学高端后备人才、第三批重庆市学术技术带头人后备人才（骨外科学）
先后获得重庆市科技进步二等奖、四川省医学科技奖二等奖
先后前往美国芝加哥大学医学中心、德国Oberlinhaus骨科医院、美国Atlantic Spine Center脊柱外科中心，香港玛丽医院等多家专业医疗机构访问进修，具有较丰富的临床工作经验
主要擅长脊柱外科，尤其是微创脊柱外科、转移性脊柱肿瘤、脊柱创伤、椎间盘疾病及退行性脊柱疾病的诊治
中华医学会骨质疏松与骨矿盐疾病专委会青年委员
中国康复医学会骨伤康复专业委员会常务委员
中华中医药学会脊柱微创专家委员会常务委员
中华中医医药学会脊柱微创专家委员会经皮脊柱内镜学组副主任委员
白求恩精神研究会康复医学分会常务理事
中国医疗保健国际交流促进会骨质疏松分会委员
重庆抗癌协会第二届肉瘤专业委员会主任委员
重庆市预防医学会骨科专业委员会副主任委员
重庆市医学会骨质疏松及骨矿盐疾病专委会委员兼秘书
重庆市中西医结合学会骨科专委会青年委员会副主任委员

病例介绍

基本信息：

患者女，80岁

主诉：

2024年10月1日，患者以“宫颈癌治疗后患者未规律服用骨保护药物，反复腰骶痛1年，加重2周”为主诉入院。

现病史：

宫颈癌治疗后患者未规律服用骨保护药物。1年前患者无明显诱因感腰痛不适，呈胀痛，疼痛以长时间站立、劳作后加重，卧床休息后腰痛症状可缓解，无低热盗汗，无静息痛，无下肢放射痛及麻木，无大小便障碍。发病后口服双氯芬酸钠治疗后好转。2周前患者再次出现腰骶部疼痛，症状较前加剧，口服双氯芬酸钠治疗后无明显缓解，发病后患者入院就诊。

既往史：

2012年曾患宫颈癌，行放化疗

影像学检查：

PET/CT（2024年10月6日）：

第12胸椎、第1腰椎骨转移伴胸12椎体压缩性骨折；顶骨转移可疑；髂骨及双侧髂骨治疗后改变。
左肺下叶背段、右肺上叶尖段结节转移可能；余双肺结节，随诊；双肺散在慢性炎变。
右肺中叶近肺门结节伴代谢增高，考虑肿瘤性病变伴阻塞性不张，需结合病理。
宫颈癌治疗后改变。

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图 2024年10月6日PET/CT

初步诊断：

骨继发恶性肿瘤；
肿瘤性病理性骨折；
右肺恶性肿瘤；
高血压病3级（极高危）。

治疗经过：

2024年10月8日，患者接受“胸12椎体骨活组织检查+经皮椎骨病损射频消融术+经皮穿刺脊柱后凸成形术”。术后给以地舒单抗120mg 治疗。

2024年10月12日，术后活检显示转移性癌，结合免疫组化结果，符合腺癌，考虑肺来源，请结合临床；免疫组化结果：CK7(+)，CEA(+)，p16(+)，p40(-)，CK5/6(-)，TTF-1(+)，NapsinA(+)；肺癌13驱动基因检测：I类变异：有重要的临床意义的变异 EGFR基因exon19：c.2240_2257del(p.L747_P753delinsS)突变，丰度：34.24%。

2024年10月28日，口服阿美替尼110mg qd方案进行靶向治疗。

术后诊断：

1.骨继发恶性肿瘤；2.肿瘤性病理性骨折；3.右肺中叶恶性肿瘤（cT2N0M1c IV期）；4.高血压病3级（极高危）；5.肺继发恶性肿瘤；6.严重营养不良；7.贫血；8.低钾血症；9.高凝状态；10.脑继发恶性肿瘤；11.慢性顽固性疼痛。

疗效评价：

胸部+腰椎增强CT（2024年11月04日）：

1.12、L1骨质异常，符合骨转移伴T12椎体病理性压缩骨折治疗后改变，T12节段椎管脊髓受压，结合临床。2.扫及骶椎及双侧髂骨骨质密度不均伴多发小结节，性质待定，结合临床病史。3.腰椎退行性变（骨质疏松、骨质增生）。4.L3-S1椎间盘膨出，L4/5椎间盘突出（右旁中央型），L4/5节段右侧椎间孔及椎管狭窄。5.右肺中叶占位，考虑中央型肺癌伴右肺中叶阻塞性肺不张可能，结合既往影像资料随诊。6.双肺多发结节，部分病灶倾向转移可能性大，结合临床随诊7.双侧叶间裂胸膜多发小结节，疑似骨转移，建议密切随访。患者接受地舒单抗骨靶向药物的治疗。

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图 2024年11月04日胸部+腰椎增强CT

胸部+腹部+盆腔增强CT（2025年2月18日）:

同2024年11月04日片对比:1.右肺中叶占位，较前稍缩小，伴右肺中叶阻塞性肺不张大致同前。2.双肺多发结节，部分病灶倾向转移可能大，较前缩小。3.双侧叶间裂胸膜多发小结节，转移?密切随诊。4.T9、T12、L1骨质异常，符合骨转移，骨质密度较前增高（治疗后成骨增强），伴T12节段椎体病理性压缩骨折治疗后改变，T12节段椎管脊髓受压同前，结合临床。5.扫及骶椎及双侧髂骨骨质密度不均伴多发小结节，考虑良性病变，随诊。患者肺部病灶和肺内转移灶较前缩小，治疗有效。

图片3.png

图 2025年2月18日胸部+腹部+盆腔增强CT

头部增强MRI（2025年2月18日）:

同2024年10月11日片对比:右侧顶叶强化结节，转移可能，较前缩小，原右侧小脑及脑干结节此次显示不清，密切随诊。患者颅脑转移灶较前缩小，治疗有效。

病例点评

肺癌是骨转移最常见的实体瘤类型，肺癌患者出现骨转移的平均时间为 9 个月，约 2/3 的患者确诊肺癌时已存在骨转移^[3]。肺癌患者骨转移的SREs发生率高达53.4%，如不积极治疗，中位生存时间仅为10个月^[3]。鉴于肺癌骨转移已处于疾病晚期阶段，综合治疗的重要性愈发凸显。对于这类患者而言，如果等到出现骨痛再治疗为时已晚，可能已出现明显的骨质破坏，影响患者生活质量。必须规范使用地舒单抗等骨保护药物，遵医嘱定期随访，以有效降低和延缓SREs的发生。

该患者为一位高龄的女性，有癌症病史却仍未重视定期复查，也并未规律服用骨保护药物。2024年10月，患者以持续且剧烈的骨痛为首发症状首次入院就诊，经常规影像学检查发现胸椎和腰椎骨均存在破坏。随后，结合穿刺活检及PET/CT结果，确诊为肺癌（cT2N0M1c，IV期），伴有骨多发转移及病理性骨折。在为期4个月的多学科诊疗过程中，患者共接受3次住院治疗。治疗方案包括：对骨病灶进行手术治疗，围术期积极使用骨保护药物（地舒单抗），同时针对原发肿瘤给予阿美替尼进行靶向治疗。这一联用地舒单抗的综合治疗方案取得了显著的临床效果，患者局部症状明显缓解，生存质量显著提升，达到了良好的局部控制。此外，原发病灶也得到积极缓解。

作为首个全人源抗RANKL单克隆抗体，地舒单抗通过特异性抑制RANKL活性，有效阻断了破骨细胞介导的骨破坏进程。地舒单抗在一项纳入多种晚期癌症（包括肺癌）的随机双盲研究中，被证实与唑来膦酸相比，在延迟首次发生研究中SREs的时间方面具有显著优势^[4]。2024年1月1日起，地舒单抗120mg（安加维®）治疗实体瘤骨转移和多发性骨髓瘤适应症进入国家医保目录，减轻了患者的经济负担。地舒单抗加入医保目录，为患者提供了一种强效、安全、便捷、医保无忧的治疗选择。

在该患者的治疗过程中，地舒单抗的骨骼保护效果尤为显著。地舒单抗极大地提升了患者的舒适度，还促进了骨质的修复，影像学检查显示骨质密度明显增高。此外，地舒单抗与阿美替尼靶向治疗的联合应用，不仅实现了良好的局部控制，还有效缩小了肺部及脑部的转移灶，稳定了整体病情。综合来看，地舒单抗在改善患者生活质量、预防骨相关并发症以及协同抗肿瘤治疗中发挥了关键作用。建议患者继续维持地舒单抗治疗，以期获得更佳的预后。同时，这一治疗过程也充分证明了骨保护药物的重要性。一旦患者确诊骨转移，立刻使用地舒单抗，做到早诊断、早治疗、早预防，安心享受高质量生活。

总结来说，骨转移是癌症晚期常见且严重的并发症，具有高度复杂性和异质性，单一学科的治疗往往难以满足患者的多样化需求，因此骨转移是最需要多学科诊疗（MDT）模式进行诊疗的疾病之一，也是最能从MDT模式获益的疾病之一。肺癌骨转移患者的治疗应遵循MDT模式制定的个体化方案，治疗策略以肺癌的全身治疗为核心，同时联合应用地舒单抗等骨改良药物，可延迟和降低SRE事件的发生，从而改善生活质量。

参考文献

[1] Riihimäki M, Hemminki A, Fallah M, Thomsen H, Sundquist K, Sundquist J, Hemminki K. Metastatic sites and survival in lung cancer. Lung Cancer. 2014;86(1):78-84.
[2] Tsuya A, Kurata T, Tamura K, Fukuoka M. Skeletal metastases in non-small cell lung cancer: a retrospective study. Lung Cancer. 2007;57(2):229-32.
[3] Zhi XY, Wang J, Liu LX, et al. Chinese clinical guidelines on diagnosis and treatment of lung cancer bone metastasis (version 2024). Chin J Clin Thorac Cardiovasc Surg, 2024, 31(5): 643-653. doi: 10.7507/1007-4848.202402042
[4] Henry DH, Costa L, Goldwasser F, Hirsh V, Hungria V, Prausova J, et al. Randomized, double-blind study of denosumab versus zoledronic acid in the treatment of bone metastases in patients with advanced cancer (excluding breast and prostate cancer) or multiple myeloma. J Clin Oncol Off J Am Soc Clin Oncol (2011) 29:1125–32.

责任编辑：肿瘤资讯-明小丽
排版编辑：肿瘤资讯-IRIS

04月29日

杨雪

西安医学院附属宝鸡医院 | 放疗科

必须规范使用地舒单抗等骨保护药物，遵医嘱定期随访，以有效降低和延缓SREs的发生。

04月29日

魏植强

三明市第一医院沙县医院 | 肿瘤内科

每日学习一点点，每日进步一点点。

04月29日

何作华

嘉鱼县人民医院 | 呼吸内科

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