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战榕教授：以规范为基——骨保护治疗助力MM患者良好结局

04月14日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

多发性骨髓瘤（MM）的病程中可能出现骨质破坏，进而引发多种骨相关事件（SRE）。这些骨骼病变及SRE不仅严重影响患者的自主活动能力和生活质量，还可能缩短患者的生存时间。因此，规范开展骨保护治疗是改善 MM 患者生存预后的重要途径之一。【肿瘤资讯】特别邀请福建医科大学附属协和医院战榕教授，就“规范化实施 MM 相关骨保护治疗” 这一主题进行分享，详情如下。

战榕

血液内科教授、主任医师

福建医科大学附属协和医院
中华医学会血液学分会浆细胞疾病学组委员
中国抗癌学会血液肿瘤专业委员会骨髓瘤与浆细胞疾病学组委员
中国医药教育协会血液学专业委员会骨髓瘤学组常委
中国女医师协会血液专业委员会委员
福建省肿瘤化疗质量控制中心委员

SRE高风险！MBD治疗新进展

战榕教授：多发性骨髓瘤骨病（MBD）是MM患者常见的并发症，其特征为溶骨性病变引发的骨骼异常，临床表现为病理性骨折及脊髓压迫等。约80%-90%的MM患者在初次就诊时即存在不同程度的MBD表现，严重者可能因SRE致残。MBD的主要病理机制在于破骨细胞活性增强与成骨细胞功能受限。SRE不仅给患者带来极大痛苦，还显著增加医疗成本与疾病死亡风险^[1]。一项真实世界研究显示，35%的MM患者在入组时已有SRE病史，34%的患者在随访期间发生SRE。值得注意的是，治疗启动后的前3个月内，随着治疗线数增加，SRE发生率呈上升趋势^[2]。

骨保护治疗通过多种机制干预MBD进展，其药物治疗原则为抑制破骨细胞功能以减少骨吸收，同时促进成骨细胞活性以增加骨形成，从而修复受损骨骼。临床上常用的骨保护药物包括双膦酸盐类和地舒单抗。双膦酸盐类药物对抑制骨吸收具有一定疗效，但长期使用可能加重肾脏负担。地舒单抗是一种全人源化IgG2单克隆抗体，可特异性结合RANKL，阻断其与破骨细胞前体表面的RANK受体相互作用，进而抑制破骨细胞的形成、功能及存活，有效延缓SRE发生^[3]。《NCCN多发性骨髓瘤（2025.V1）指南》^[4]和《CSCO恶性血液病诊疗指南2024》^[5]均强调，MM患者的骨靶向药物治疗应至少持续2年，以最大限度降低SRE发生风险。

规范MM骨保护治疗，多学科协作开启新程

战榕教授：随着MM诊疗规范化及药物研发水平提升，新型药物和诊疗方法的推广显著提高了患者缓解深度、生存期和生活质量。骨保护治疗作为MM全程管理中不可或缺的部分，其规范开展需遵循指南，全面评估病情，合理选择方案，加强治疗管理，注重多学科协作及患者教育与随访。

启动骨保护治疗前，全面评估MM患者病情至关重要。这涵盖MM分期、病变范围及骨质破坏程度等，为制定个体化治疗方案提供依据。MBD诊断主要依赖影像学检查，全身低剂量CT可早期发现骨质破坏及新发溶骨性病变，全身核磁共振及PET-CT能发现髓外病灶，在MBD评估中应用日益广泛^[6]。在明确了患者的具体情况后，选择合适的治疗方案尤为关键。总体而言，临床医生应依据指南选择药物。权威诊疗指南建议，所有接受抗MM治疗的患者均应启动骨保护治疗，且持续时间不少于2年。对于已达非常好的部分缓解（VGPR）或更佳疗效的MM患者，仍需继续骨保护治疗，前2年每月1次，2年后每3个月1次^[6]。如前述，临床中常用药物包括双膦酸盐类和地舒单抗等。而医生在进行药物选择时需综合考虑患者肾功能、骨质破坏程度、治疗目的等因素。双膦酸盐类药物约60%以原形经肾脏排泄，可能加重肾功能负担^[7]；而地舒单抗不经肾脏代谢，可为MM患者保留更多肾单位，延缓肾衰竭进程，增加后续治疗选择^[3]。一项针对MM及实体瘤患者的III期研究证实，地舒单抗组肾毒性发生率低于双膦酸盐类药物组^[8]。此外，地舒单抗在延缓首次SREs发生时间方面更具优势，能有效降低肿瘤患者首次SREs风险。在针对亚洲新诊断MM患者的研究中，地舒单抗降低SREs发生风险的效果显著，两组SREs发生率分别为38.8%和50.5%^[9]。另外，地舒单抗120mg皮下注射，每月1次，持续2年，给药方便，门诊即可完成^[3]。临床医生应综合循证医学证据及患者情况，选择适宜治疗方案。

然而，治疗过程中可能会出现一些不良反应，因此需要采取相应的管理措施。对于骨保护治疗药物可能出现不良反应，临床医生需提前告知患者，并采取预防和处理措施，以提高治疗的安全性和依从性。对于双膦酸盐类药物，需注意其可能引起的胃肠道反应、流感样症状及肾毒性等。地舒单抗则需关注低钙血症等电解质紊乱。在治疗过程中，应密切监测患者的不良反应，及时调整治疗方案或给予对症支持治疗。除了药物管理外，多学科协作也是提高骨保护治疗效果的重要因素。MM治疗涉及血液科、骨科、影像科、病理科等多学科，建立多学科协作团队共同制定和实施治疗方案，可提高治疗的规范性和效果，为患者提供全方位的医疗支持。多学科团队可通过定期会诊、病例讨论等形式，共享专业知识和经验，共同优化治疗策略，确保患者获得最佳治疗效果。通过多学科团队的努力，可以更好地实现长期随访和管理的目标。

近20年来，MM治疗效果显著提升，患者可获得长期生存。为保证患者长期疾病控制和高质量生存，需对患者进行长期严格随访和管理。通过定期随访，及时了解患者病情变化、治疗效果和药物不良反应，以便及时调整治疗方案，提高患者长期生存质量和生存率，实践全程规范化管理。随访内容包括MBD治疗效果评估、不良事件处理、患者生活质量评估等。

总之，规范地开展MM骨保护治疗需要临床医生遵循相关指南，全面评估患者病情，合理选择治疗方案，加强治疗过程管理，注重多学科协作以及患者教育与随访。通过这些措施，可以提高骨保护治疗的效果，改善患者的预后。

MM骨保护治疗未来展望——联合策略、精准医疗与个体化管理

战榕教授：随着科技的不断进步，MM的治疗策略也在持续优化。以下是对MM骨保护治疗未来发展方向的一些展望。

首先，在联合治疗策略方面，骨保护治疗将更加注重与抗肿瘤治疗的协同应用，以实现增效作用。例如，将地舒单抗等骨保护药物与新型抗MM药物（如蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂等）联合使用，可能会进一步提高患者的生存率和生活质量。这种联合治疗模式有望成为未来MM骨保护治疗的重要方向。

在精准治疗时代下，MM骨保护治疗也将更加趋向于精准化。通过寻找和验证与MM骨保护治疗相关的生物标志物（如骨代谢标志物CTX、TRAP-5b等），可以预测患者对骨保护治疗的反应。未来，利用这些生物标志物对患者进行分层，能够为不同风险和预后的患者制定更加精准的治疗方案。精准治疗将有助于提高治疗效果，减少不必要的治疗相关毒性。

最后，MM骨保护治疗将更加注重个体化治疗和长期管理。通过综合考虑患者的基因信息、疾病特征、身体状况等因素，制定个性化的治疗方案。同时，加强对MM患者的长期随访和管理，及时调整治疗策略，以提高患者的长期生存质量和生存率。个体化治疗和长期管理是确保患者获得最佳治疗效果的关键。

总之，随着技术的不断进步和研究的深入，MM骨保护治疗将迎来更多的发展机遇和挑战。临床医生应密切关注最新研究进展，不断优化治疗策略，为患者提供更加有效和安全的骨保护治疗。通过联合治疗、精准医疗、个体化治疗以及长期管理的综合应用，有望进一步改善MM患者的预后，提高其生活质量。

参考文献

1.胡聪, 匡春梅, 周文. 多发性骨髓瘤骨病发病机制的研究进展[J]. 中南大学学报(医学版), 2023, 48(9): 1403-1410.HU Cong, KUANG Chunmei, ZHOU Wen. Advances in the pathogenesis of multiple myeloma bone disease[J]. Journal of Central South University. Medical Science, 2023, 48(9): 1403-1410.
2.Kim C, et al. J Bone Oncol. 2018; 14:100215. Published 2018 Dec 26.
3.安加维注射液使用说明书
4.《NCCN多发性骨髓瘤（2025.V1）指南》
5.《CSCO恶性血液病诊疗指南2024》
6.中国多发性骨髓瘤骨病诊治指南（2022年版）
7.抗骨质疏松症双膦酸盐药物的临床应用要点
8.马艺,肖秀斌,刘耀升,等. 地舒单抗与唑来膦酸治疗新诊断多发性骨髓瘤骨病的疗效及安全性[J]. 中华血液学杂志,2024,45(04)：345-350. DOI:10.3760/cma.j.cn121090-20231203-00289.
9.Huang SY， Yoon SS， Shimizu K， Chng WJ， Chang CS， Wong RS， Gao S， Wang Y， Gordon SW， Glennane A， Min CK. Denosumab Versus Zoledronic Acid in Bone Disease Treatment of Newly Diagnosed Multiple Myeloma: An International， Double-Blind， Randomized Controlled Phase 3 Study-Asian Subgroup Analysis. Adv Ther. 2020 Jul;37(7):3404-3416. doi: 10.1007/s12325-020-01395-x. Epub 2020 Jun 10. PMID: 32524500; PMCID: PMC7467415

责任编辑：肿瘤资讯-cherry
排版编辑：肿瘤资讯-LBJ

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