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2025圣加仑辩论 | 所有低负荷腋窝阳性乳腺癌患者都该接受区域淋巴结放疗吗？

05月22日

编译：肿瘤资讯

来源：2025 SGBCC

在2025年圣加仑乳腺癌共识会议上，围绕局部治疗“去标准化”与精准分层的议题展开了一场引人瞩目的高水平辩论。辩题聚焦于当前乳腺癌治疗中一项关键且颇具争议的临床决策问题：
“对于腋窝淋巴结阳性但病灶负荷较低的早期乳腺癌患者，是否都应接受区域淋巴结放疗？”

本场辩论由Walter Weber教授主持。正方由英国布里斯托大学外科肿瘤学家Shelley Potter教授和以色列拉宾医学中心放射肿瘤专家Orit Kaidar-Person教授组成；反方则由纪念斯隆-凯特琳癌症中心乳腺外科权威Monica Morrow教授与比利时放疗专家Philip Poortmans教授联合出战。双方围绕证据基础、风险分层、放疗技术、以及现代系统治疗下的治疗收益展开深入交锋。【肿瘤资讯】整理如下，以飨读者。

正方观点：所有低负荷腋窝阳性患者应接受区域淋巴结放疗

Shelley Potter 教授首先强调，当前所有关于“省略腋窝清扫”的重要临床试验，包括Z0011与SENOMAC，实际上都建立在患者接受区域放疗的基础上。

在Z0011中，尽管未行腋窝清扫，但约有70%的患者接受了某种形式的区域照射，例如高切线或腋窝照射。在SENOMAC研究中，这一比例更高，接近90%。因此，试验的成功结果不能简单解读为“放疗可以被省略”，而应理解为“以放疗替代手术”的整体策略。这些试验并非探讨放疗是否必要，而是验证在放疗前提下是否可以省略手术清扫。

她进一步引用EBCTCG的大型荟萃分析数据指出，在低负荷腋窝阳性患者（pN1-3）中，接受区域放疗可将局部复发风险降低2.9%，乳腺癌特异性死亡率降低2.7%。而对于有更多转移负荷的患者（pN4+），获益则更为显著，复发率下降4.3%，死亡率下降4.5%。

Potter教授指出，这些数字在其他治疗领域（如系统治疗）若由一款新药实现，定会被广泛接受并迅速纳入指南。因此，放疗作为一种局部治疗手段，不应因“传统”或“误解”被低估。

Orit Kaidar-Person 教授则从放疗质量控制角度补充，她强调，即使在使用看似仅照射乳房的“切线照射”技术时，也常常会覆盖部分腋窝区域，从而间接发挥治疗作用。她指出，部分研究中未显现明显放疗差异，可能并非放疗无效，而是实际放疗范围并未被准确评估。此外，她援引SOUND等研究指出，在未接受区域照射的前提下，腋窝复发风险明显上升，提示区域控制的重要性。她呼吁，在缺乏确凿支持的前提下，不应贸然省略一种已被证实具有生存获益的治疗方式。

亮点语录

🩺 Shelley Potter
“如果区域放疗的效果来自一款药物，它早就被广泛使用了。我们不该用双重标准对待有效的局部治疗。”

☢️ Orit Kaidar-Person
“放疗有效的前提，是你真正知道‘照到了哪里’。切线照射并非总是那么单纯，它可能决定治疗成败。”

反方观点：不应“一刀切”地给予所有低负荷阳性患者区域放疗

Monica Morrow 教授在反方陈述中指出，区域放疗所带来的绝对收益，在现代乳腺癌治疗体系下已大幅下降。她强调，随着全身治疗的进步和早期筛查的普及，大部分HR阳性、HER2阴性的患者，其基础复发风险已非常低，因此即使施加区域放疗，所能进一步降低的风险极为有限。

她列举包括MA.20、EORTC 22922等研究，指出其中对低风险患者的分析显示，区域放疗的额外无病生存率提升仅约2%-3%左右。

在RxPONDER试验中，针对1~3个淋巴结阳性、21基因复发评分≤25的患者，即便未接受区域放疗，其5年局部复发率仍然极低——保乳术后照射组仅0.55%，全乳切除组为1.7%。NSABP B-28 和 SWOG 8814 等研究也同样发现，21基因评分较低者的10年局部复发率可低至1.5%~3%。这些数据说明，在特定分子分型和基因表达背景下，局部区域控制已非治疗瓶颈。

Morrow教授进一步指出，观察性研究并不总是具有偏倚。她以MSKCC前瞻性队列为例，患者接受了标准化的乳腺治疗但无区域放疗，局部复发率依然低下，提示在良好分型人群中，完全可能安全省略区域放疗。

Philip Poortmans 教授补充道，在EBCTCG的荟萃分析中，区域放疗带来的绝对生存获益多集中于10年以上随访，因此仅适用于寿命预期较长的患者群体。同时，他指出，放疗若未涵盖胸骨旁淋巴结（IMN），效果可能打折，放疗范围及技术需高度标准化。他引用自己主导的研究指出，现代个体化放疗策略更强调精准匹配，而非全面覆盖。