晚期肾癌的药物治疗经历细胞因子时代、以TKI为代表的靶向治疗时代。近年来，随着免疫检查点抑制剂在临床研究中展现出的良好治疗结果，肾癌的治疗又迎来了肿瘤免疫治疗的新时代。靶免联合方案可以协同增效并广泛覆盖肾透明细胞癌亚型，多项III期临床研究证实，靶免联合方案可以突破靶向单药治疗肾细胞癌的生存获益上限。本期邀请多位专家分享靶免联合治疗肾癌病例，以期为专家学者提供新的治疗思路。
转移性肾癌靶免联合治疗病例分享
病例分享专家
医学博士
福建省立医院泌尿外科副主任医师
福建省泌尿外科质控中心委员兼秘书
2021年福建省医疗卫生类引进人才
福建省高层次人才
基本信息：患者男，56岁，于2022年1月入院，主诉“无痛性全程肉眼血尿2周”。既往“高血压”1年余，最高达200/110mmhg，口服“氨氯地平5mg qd”控制血压，控制效果不详。
现病史：2022年1月8日 CTU：左肾前部富血供占位6.7cm×6.6cm×6.7cm，考虑肾癌可能，伴左肾内转移、腹膜后淋巴结转移，病灶累及左肾盂肾盏、左肾静脉及左睾丸静脉近段。
图1. 2022年1月8日 CTU
2022年1月12日 行左肾动脉栓塞术
病理检查：2022年1月14日 行CT引导经皮左上肺病灶穿刺活检术。
病理报告：（左上肺活检）：送检肺活检织中，镜下见肿瘤细胞呈透明细胞样，胞质淡染，核轻度异型性，核仁不明显，结合临床病史及免疫组化结果，考虑肾细胞癌转移。
免疫组化：Ki67（10%+），CK7（-），TTF-1（-），NapsinA（-），CK5/6（-），CK(pan)（+++），PAX8（+++），RCC（+），CD10（+++），Vimentin（+++），CA9（+++）。
诊断结果：转移性左肾透明细胞肾癌（cT3aN1M1 IMDC中危）；高血压。
治疗经过：
2022年1月26日行培唑帕尼（800mg qd）靶向治疗。
2022年3月7日胸腹CT：1、双肺多发结节、团块灶，考虑转移瘤，较前均有缩小；2、纵隔内肿大淋巴结，考虑转移瘤，较前缩小；3、左肾前部占位，病灶较前缩小、强化明显减弱。
不良反应：肝功能异常，行“易善复+美能”保肝。
2022年3月14日，因肝功能更换为阿昔替尼（5mg q12h）。
2022年4月2日起，使用帕博利珠单抗。
2022年6月15日 胸腹CT：1、双肺转移瘤较前均有缩小；2、纵隔内肿大淋巴结征，考虑MT，较前有所缩小；3、左肾前部占位伴左肾内转移、腹膜后淋巴结转移，均较前缩小、强化明显减弱。
2022年9月20日胸腹CT：1、双肺为转移瘤，部分较前缩小，部分较前大致相仿；2、纵隔内原4L区淋巴结较前略增大，考虑MT，余较前相仿；3、左肾前部占位伴左肾内转移、腹膜后淋巴结转移，均较前缩小。
2022年12月14日胸腹CT：1、双肺多发结节灶，较前大致相仿；2、纵隔内肿大淋巴结征，较前相仿；3、左肾前部占位较前大致相仿、大部分无强化；左肾门淋巴结转移无明显强化，较前相仿，余腹膜后多发小淋巴结，部分较前缩小。
2023年3月10日胸腹CT：1、双肺多发结节灶，较前大致相仿；2、纵隔内肿大淋巴结征，较前相仿；3、左肾前部占位较前大致相仿、大部分无强化；左肾门淋巴结转移、无明显强化，较前相仿，余腹膜后多发小淋巴结较前相仿。
2023年4月24日，因不良反应，将阿昔替尼剂量更改为3mg/q2d；
2023年7月10日，将阿昔替尼剂量改为1mg qd，不良反应较前好转。
2023年7月10日至2024年4月18日期间，定期复查胸腹部CT示左肾、腹膜后、双肺、纵隔病灶较前相仿、无消退或进展。建议行减瘤手术。
2024年7月12日因“确诊左肾癌2年余，再发肉眼血尿2天”入院。
2024年7月15日 胸部CT+CTU：
1、左肺上叶病灶，双肺多发结节灶，较前大致相仿；
2、纵隔内小至稍肿大淋巴结征，较前相仿；
3、左肾前部占位，考虑肾癌，病灶下部实性成分范围较前稍缩小，余较前大致相仿；左肾门淋巴结转移、无明显强化，较前稍缩小，余腹膜后多发小淋巴结较前大致相仿；
4、右肾、输尿管未见明显异常；
5、膀胱未见明显占位性病变。
LGFR=29.97ml/min，RGFR=64.49ml/min
入院血尿情况缓解，患者及家属表示暂不考虑手术治疗。
2024年8月21日，为行手术再入院，8月28日全麻下行机器人辅助经腹腹腔镜下左侧肾根治性切除术+左侧腹膜后淋巴结清扫术。
术后病理诊断：转移性左肾透明细胞肾癌（pT3aN1M1）
术后治疗：阿昔替尼 5mg q12h +特瑞普利单抗 240mg q3w
2024年11月22日 胸腹CT：1、双肺多发结节灶，较前大致相仿；2、纵隔内小至稍肿大淋巴结征，较前相仿；3、左侧肾根治性切除术后改变。
一例转移性肾细胞癌病例分享
中山大学附属第一医院泌尿外科副主任医师
硕士生导师
广东省医学会泌尿外科学分会委员
中山大学附属第一医院柯麟新锐人才
广东特支计划科技创新青年拔尖人才
国家科技部重点研发精准医学专项 研究骨干
肾癌精准诊疗研究成果发表于《柳叶刀肿瘤》杂志（Lancet oncology），发表泌尿系统肿瘤基础及临床研究的SCI论著10余篇。
基本信息：患者男，55岁，主诉“左大腿疼痛超过6个月”。既往高血压病持续1年。吸烟时间超过20年
辅助检查病史：
入院X光示：左股骨上段见一骨质破坏区，范围约45×13mm，边界尚清，未见硬化边；未见明确骨膜反应；周围软组织未见异常密度影；扫及左髋关节诸骨大小、形态及密度均未见异常，关节面对应关系良好，关节间隙未见异常。影像诊断：左股骨上段骨质破坏区，性质待定，请结合临床病史及进一步检查。
病理检查：（左侧股骨上段肿瘤穿刺活检组织）破碎的纤维素性渗出物、纤维脂肪及少许横纹肌组织内见多量肿瘤成分，瘤组织排列成团片状或略呈乳头样，瘤细胞圆形或卵圆形，胞浆淡染或嗜双色性，伴灶性坏死。
免疫组化：肿瘤细胞CK（+），Vimentin（+），PAX-8（+），PAX-2（+），CAIX（-），CD117（-），CK7（-）。
结合HE形态及免疫组化结果，病变符合肾细胞癌转移。
ECT：左股骨上段的代谢异常活跃，考虑骨转移。
图3. ECT
胸部CT：隔肺门数个肿大淋巴结，不除外转移可能；双肺多发小结节影，未除外部分为小转移瘤可能，建议复查或进一步检查。
手术治疗：左肾肾切除术（细胞还原性肾切除术）+左肾上腺肿瘤切除术
术后病理：（左肾及肾周脂肪大体）送检肾脏组织内可见肿瘤细胞呈弥漫性、浸润性生长，肿瘤细胞部分胞浆透亮，部分红染，透亮区域肿瘤细胞核级较低（ISUP 2级），红染区域肿瘤细胞核级（ISUP 3-4级），结合免疫组化结果，病变符合透明细胞肾细胞癌。肿瘤侵犯肾窦，肾门切缘未见癌，肾周脂肪未见癌。
免疫组化：肿瘤细胞CK（+），Vimentin（+），CD10（+），PAX-8（+），RCC（+），P504S（+），CD117（-），CK7（-），Melan-A（-），HMB-45（-），SDHB（+），FH（未缺失），CK20少数（+），2SC（-），SF-1（-），TTF-1（-）；高核级的肿瘤细胞TFE-3（+），CAIX（-）。
2.（左侧肾上腺肿瘤）肾上腺皮质腺瘤。
术后治疗：阿昔替尼+特瑞普利单抗。
2024年8月6日起，行阿昔替尼（5mg bid）+特瑞普利单抗（240mg ivdrip Q3W）
术后3个月复查，纵隔及双肺门见数个稍大淋巴结，较前明显缩小，考虑反应性增生，建议复查；双肺多发小结节影，较前相仿，建议复查；左股骨上段骨质破坏区，大小所见同前，请结合临床病史及病理。
2024年10月13日起，行10个疗程的放射治疗，效果不显著。
专家点评
叶烈夫教授：两个病例都很有特色。第一个病例的治疗我也有参与，患者最初表现为血尿症状，并有肺部和纵隔转移，局部病灶较大。我们针对血尿采取了肾动脉栓塞，得到了很好的控制。后续采用靶免联合治疗，很好地控制了疾病进展，达到了PR的疗效。后期经手术治疗后，病理提示患者预后不佳。
减瘤手术的开展未来仍需要更多讨论，包括患者耐受能力、局部症状、全身症状、肿瘤负荷等，权衡减瘤手术能否带来生存获益。两例病例的治疗选择有一定差别，在于使用全身治疗的时机，究竟应先开展减瘤手术再开展手术治疗，仍没有明确定论。特别是如今全身治疗已经采取疗效较单靶更好的靶免联合治疗，在新治疗手段的帮助下，手术治疗如何选择，仍然需要更多循证医学证据。此外，期待靶免联合模式在更多地区广泛进入医保目录，提高患者用药可及性。
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