传统治疗模式下，晚期肾癌手术切除率低、术后复发风险高，单纯依赖靶向药物或免疫检查点抑制剂（如PD-1/PD-L1单抗）的疗效存在瓶颈。近年来，靶免联合治疗因其协同抗肿瘤效应成为研究热点，多项临床试验已证实其相较单药治疗的生存获益优势，靶免联合策略在术前的应用为更多患者争取了根治性手术的可能。本期邀请多位专家分享靶免联合治疗肾癌病例，以期为专家学者提供新的治疗思路。
晚期肾癌转化治疗病例分享
病例分享专家
外科学博士，泌尿外科副主任医师
2013年毕业于复旦大学上海医学院，获得外科学博士学位
四川省老年医学会泌尿外科专业委员会委员
四川省医师协会泌尿外科专委会青年委员会委员
四川省医师协会泌尿外科专委会膀胱癌个体化治疗学组委员
四川省康复医学会泌尿外科专委会委员
成都市抗癌协会整合医学专委会泌尿肿瘤学组委员
基本信息：患者男，40岁，2023年9月首次就诊于我院泌尿外科门诊。
现病史：就诊1+月前，患者因“乏力伴咳血”就诊于当地医院，行胸部CT提示双肺多发结节肿块，肿瘤性病变，转移可能大。当地医院腹部增强CT示左肾中上份巨大占位，考虑恶性肿瘤，伴左侧肾上腺结节状增粗，考虑转移。
辅助检查：
2023年9月23日 PET-CT：左肾巨大占位伴高代谢，考虑恶性肿瘤，肾周及左腹膜后多发结节伴高代谢，考虑转移，左肾上腺肿块伴高代谢，考虑转移，双肺多发占位伴代谢不均匀升高，考虑多发转移，全身多发皮下及肌肉内结节状代谢增高，转移可能大。
病理检查：2023年10月10日行超声引导下左肾肿瘤穿刺活检腹膜后占位组织活检，病理示：结合现有形态学及现有免疫组化结果，支持病变为透明细胞肾细胞癌伴坏死，核分级WHO：G3。
肿瘤细胞免疫表型：CD10（部分+）、Vimentin（+）、EMA（+）、AMACR(P504S)（灶区+）、CK7（-）、CD117（-）、TFE3（-）、SDHB（+）、Ckpan（AE1/AE3）（+）、CAIX（+）、Ki67（+，热点区约10%）、HMB45（-）、ALK-1（-）、PAX-8（+）。
诊断：右侧肾癌术后复发。考虑患者为转移性肾细胞癌，转移负荷大，结合初诊时其他相关检查结果考虑为IMDC高危，MSKCC高危。
治疗经过：与患者讨论治疗方案后直接行阿昔替尼联合特瑞普利单抗治疗。
疗效评估：
2024年2月复查腹部增强CT：左肾中上份占位，强化不明显，肿瘤性病变？左肾上腺结节，强化不明显，请结合临床。
2024年2月复查胸部增强CT：双肺散在结节伴轻度强化，考虑肿瘤转移可能大，请结合临床。
疗效评估：部分缓解（PR）
继续维持阿昔替尼联合特瑞普利单抗治疗。
2024年5月复查腹部增强CT：左肾中上份占位，无明显强化，对比2024年2月CT变化不明显，左肾上腺结节，较前无明显变化，请结合临床。
2024年5月复查胸部增强CT：双肺散在结节，部分较前缩小，部分较前变淡，请结合临床。
2024年6月5日，（减瘤性）左肾部分切除+脾脏切除+左肾上腺切除术。
术后病理示：<左肾>查见大片组织坏死及玻璃样变，间质淋巴细胞浸润，结合病史考虑为肾细胞癌治疗后改变。脾脏实质未见确切受累。左肾上腺查见大片坏死，考虑为肿瘤治疗后改变。
免疫组化：CD10(+)，EMA(+)，Ki67(+,20%)，HMB45(-)，AMACR(-)，CK7(-)，CD117(-)， TFE3(-)，SDHB(+)，CAIX(弱+)
专家点评
刘南教授：该病例具有多个特点，患者年龄较轻、肿瘤负荷较大，经过MDT讨论，选择了特瑞普利单抗+阿昔替尼的靶免联合治疗，三个月后便达到了PR疗效，肺部结节也明显缩小。经过手术后，予以靶免联合治疗维持，总体治疗方案制定体现了诊疗实力。IMDC等风险分级具有重要临床意义，可以指导治疗方案的制定，未来在靶免时代，或许还会有新的分级策略。在肾癌的临床实践中，较少开展PD-L1检测，但该生物标志物实际也可多临床提供一些指导。总之，现有治疗方案为患者带来了最大化的获益，治疗非常成功。
匡幼林教授：该病例原发病灶并没有非常巨大，但因为全身转移导致肿瘤负荷非常大，这类患者我们也曾遇到过。通过靶免联合的一线治疗，该患者取得了非常好的疗效，根据术后病理结果看来，几乎达到了病理完全缓解，更加体现了靶免联合的疗效。我们在临床实践中，也曾有很多患者接受靶免治疗后达到完全缓解。对于此类高肿瘤负荷患者能否从局部治疗中获益，既往有过一些讨论，尽管在临床研究中未能取得阳性结果，但在临床实践中，我们往往会考虑选择切除，具体的手术时机则通常在系统治疗取得很好的缓解后。该患者历经一线靶免联合治疗，手术，术后靶免维持治疗及SBRT，取得了很好的疗效。未来也提示对于此类患者，可尝试通过局部放疗作为补充手段。
肾癌局部复发病例分享
病例分享专家
博士 在站博士后
重庆医科大学附属第一医院泌尿外科医师
以第一作者/共同第一作者/通讯作者发表SCI论著6篇，中文核心期刊3篇，参与发表论文共20余篇
主持省部级课题1项，参与国家及省部级课题10余项
基本信息：患者女，38岁，因“左肾根治性切除术后7+年，肿瘤复发10月”入院。高血压5+年，7+年前行腹腔镜下左肾根治性切除术（经腰）。
现病史：7+年前因“左肾肿瘤”于外院行“腹腔镜下左肾根治性切除术”，术后病检：TFE3重排型肾细胞癌。不规律随访，10月前复查，左肾区域软组织占位（大小约9.5×7.3cm），考虑复发。
辅助检查：2023年10月CT：左肾区域软组织占位（较大者层面约9.5×7.3cm），增强扫描呈不均匀明显持续性强化，考虑肿瘤性病变，结合病史，考虑复发可能性大（首次发现复发）。
治疗经过：2023年11月起，予以替雷利珠单抗（200mg q3w）+舒尼替尼（50mg qd 4/2给药方案）治疗，1月来陆续出现发烧、乏力、厌食、腹泻、牙齿肿胀等症状，将舒尼替尼更换为阿昔替尼（5mg bid）。
2024年2月18日复查CT：左肾区域软组织占位，考虑肿瘤性病变，结合病史，考虑复发可能性大，较2023年10月26日CT片病灶缩小（9.5x7.3cm→5.3×5.0cm）。
2024年5月17日复查 CT：左肾区域软组织占位，考虑肿瘤性病变，结合病史，考虑复发可能性大，较2024年2月18日 CT片病灶缩小（ 5.3x5.0cm→4.6×3.2cm）。
2024年8月9日 CT：左肾区域软组织占位，考虑肿瘤性病变，结合病史，考虑复发可能性大，较2024年5月17日CT片病灶缩小（4.6×3.2cm→3.9×3.1cm）。
2024年8月20日，经完善PET/CT确认未见多处转移灶后，行机器人辅助腹腔镜下左侧腹膜后肿瘤切除术。
术后病理：
术后继续阿昔替尼+替雷利珠单抗行靶免维持治疗。
刘南教授：该病例为年轻女性患者，且为非透明细胞癌，术后7年复发。经过靶免联合治疗（首先采用舒尼替尼，后更换为阿昔替尼）后肿瘤明显缩小，通过机器人手术完整切除，没有造成周围脏器损伤，特别是胰腺，如果不慎损伤胰腺，临床处理非常棘手。这类患者可根据基因检测结果进一步细分，此前曾有过研究，不分亚型患者接受靶免治疗可以得到非常好的疗效，即提示如今非透明细胞癌也可以通过生物标志物指导以开展更个体化的治疗，当然技术普及度并不高，期待更进一步的发展。
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