近年来，肾癌5年生存率逐年增加，但随着肿瘤分期增高，患者的生存率逐渐降低，对于局部晚期、局部进展期或远处转移性肾细胞癌，治疗目标减瘤、防止或延缓肿瘤复发、缓解相关症状及并发症、改善患者生活质量。随着晚期肾癌药物治疗模式不断更新，如今已经进入靶免联合时代，该联合模式具有协同效应，肿瘤血管生成促进免疫抑制作用，免疫抑制微环境促进肿瘤血管生成，双管齐下，有望达到1+1＞2的效果。本期邀请多位专家分享靶免联合治疗肾癌病例，以期为专家学者提供新的治疗思路。
肾癌晚期靶免结合病例分享
病例分享专家
博士 郑州大学第一附属医院 泌尿外科 主治医师
现任国际尿石联盟青年委员
参与国家自然科学基金2项，主持省部级科研项目1项
在国内外权威杂志上发表论文10余篇，其中SCI论文数8篇
2021年获得Da Vinci机器人助手证书，参与达芬奇机器人辅助腹腔镜下肾部分切除术（保肾手术）、前列腺肿瘤根治性切除术，膀胱肿瘤根治性切除术数百例。熟练掌握泌尿系统常见病和多发病的诊治，特别擅长B超引导下经会阴前列腺认知融合穿刺和靶向融合穿刺，前列腺穿刺总例数达1000例以上
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病例一
基本信息：患者女，65岁，主诉“体检发现右侧肾区占位5天”。5年前于外院行右肾根治性切除术，既往无高血压，心脏病病史，无脑梗塞，糖尿病病史。无肝炎、结核、疟疾病史。预防接种随社会计划免疫接种，无手术、外伤、输血史，无食物、药物过敏史。
现病史：就诊5天前于当地医院体检时发现右侧肾区占位，就诊于外院行增强CT示：右侧腹膜后占位。为求进一步诊治，门诊以“1. 右肾根治术后2. 右侧腹膜后占位”收入院。发病以来，食欲正常，睡眠正常，大小便正常，体重无明显减轻。
实验室检查：乳酸脱氢酶：260（参考值75-245）；血红蛋白：124g/L；血钙：2.11mg/dL。
辅助检查：入院时CT：
病理检查：（右腹膜后占位组织活检）癌浸润或转移，结合免疫学标记符合肾透明细胞癌浸润或转移。
多免疫组化：EMA(+)，CD10(+)，RCC(+)，CA9(+)，PAX-2(+)，PAX-8(+)，Inhibi-a(-)，Melan-A(-)，Ki-67(约3%+)。
诊断：右侧肾癌术后复发。
治疗经过：阿昔替尼+PD-1单抗
疗效评估：
治疗半年后：右肾根治术后改变，右侧腹膜后囊性灶，较前明显缩小。
治疗8个月后：右肾根治术后改变，右侧腹膜后囊性灶，较前缩小。
病例二
基本信息：患者女，66岁，主诉“间断肉眼血尿10天余”。
现病史：患者10天前无明显诱因出现全程肉眼血尿，呈鲜红色，伴血块，无尿痛、尿频、尿急，无腰痛、发热、乏力等症状。遂至当地医院查CT：右肾占位性病变，考虑恶性；MRI：右肾下极富血供占位，考虑肾Ca并右肾静脉、下腔静脉癌栓形成。
自发病以来，食欲正常，睡眠正常，大便正常，间断肉眼血尿，精神正常，体重无减轻。
辅助检查：MRI示：右肾下极占位性病变，考虑为肾癌；下腔静脉走行区条片状长T2信号，DWI高b值信号，病变向上达右心房内，考虑为癌栓。
超声: 右房内异常回声（结合病史考虑Ca栓）。
穿刺病理：右肾透明细胞性肾细胞癌
第一次报告：（右肾肿物穿刺活检）考虑肾细胞癌，需免疫组化协诊。
第二次报告：（右肾肿物穿刺活检）透明细胞性肾细胞癌。
免疫组化：CK(+)，EMA(+)，Vimentin(+)，PAX-8(+)，CD10(+)，RCC(-)，CA-9(+)，CK7(-)，TFE-3(-)，Ki-67(10%+)。
诊断：右肾透明细胞癌，下腔静脉癌栓延续至心房（IV级）。
新辅助治疗：阿昔替尼。
疗效评估：用药2个月后，心脏超声示心房无癌栓；下腔静脉癌栓位置明显下降；右肾肿瘤最大直径从6.4cm缩小至3.6cm，右肾窝内软组织密度影。
用药7个月后，下腔静脉癌栓位置继续下降；右肾肿瘤最大直径仍为3.6cm，右肾窝内软组织密度影，范围较前减小。
用药16个月后，CT示右肾占位，考虑恶性。右肾静脉及下腔静脉低密度影, 考虑栓子形成；MRI示：肝脏下缘水平-肾门上缘水平下腔静脉走行区异常信号，考虑为癌栓，其临近下段上腔静脉管腔内信号不均。
图5. 用药2个月（左）、7个月（中）及16个月（右）复查影像
手术治疗：2021年8月行腹腔镜下右肾根治性切除术+下腔静脉瘤栓切除术。
术后病理：右肾标本：大小约11.5×8.5×6.5cm，已切开，于肾的下极可见一大小约4.0×2.8×2.5cm的肿物，切面灰黄灰红、质软，界不清。肉眼观肿物侵及被膜。肾实质厚约0.8-1.0cm，肾盂肾盏扩张。余肾组织切开切面灰红质软未见异常。上带输尿管长约5.5cm，管径约0.3-0.4cm。上带肾周脂肪囊大小约11.5×8.5×4.2cm。
病理诊断：第一次报告：（2021.8.7）腹腔镜下右肾根治性切除术（右肾）透明细胞肾细胞癌，II-III级，肾周脂肪囊、肾门脉管、输尿管断端未见癌。
术后2年复查：1. “右肾Ca术后”改变，左肾小囊肿，左侧肾上腺结合部稍增粗；2. 两肺轻度慢性炎症，右肺中叶炎性小结节。较前变化不大。
专家点评
田雨冬教授：如今临床中对肾癌已经予以较多重视，往往发现于早期，主要采取手术治疗，而在晚期患者的治疗中，靶免联合模式使用率较高。特瑞普利单抗联合阿昔替尼在临床研究中取得了很好的疗效，我们也希望以后在临床实践中使用该方案为患者带来更多获益，特别是在适应症进入医保后。关于免疫相关不良反应的管理，我们遇到的比较少，主要强调定期复查，及时发现及时干预。第二例患者非常典型，通过靶免联合治疗，对癌栓成功降期，达到了非常好的治疗效果。
李一鑫教授：我们肿瘤内科主要接收肾癌晚期患者，在晚期肾癌治疗中，靶免联合的一线治疗地位已经比较稳固。在临床工作中，我感觉晚期肾癌患者接受靶免联合方案，相对来说不良反应较为可控，大部分患者在治疗中都可以维持疾病控制，个别患者可能出现小病灶的进展，可以联合局部治疗进行干预。
崔抗教授：如今肾癌已经进入了靶免时代，对于低危患者，可以首选单靶治疗，中高危患者则以靶免联合为主，例如特瑞普利单抗+阿昔替尼是目前在临床上应用比较多的方案，相较来说有效、安全且经济。在临床实践中需注意甲状腺功能减退及垂体炎的管理。两例病例均体现了靶免联合的治疗思路，为患者带来了获益。
任小强教授：刘云龙教授分享了阿昔替尼+特瑞普利单抗联合用药的病例，通过相关的研究可以发现该方案的中位PFS对比单药治疗获益比较明显，特别是第二个病例，患者本身肾癌合并癌栓，直接难度非常大，但通过靶免联合治疗后，肿瘤分期降低，再做手术，达到了很好的安全性，远期效果也是非常好。
肾癌病例分享
病例分享专家
焦作市第二人民医院副主任医师
河南健康委员会委员
焦作市市泌尿外科分会常委
焦作市抗癌协会常委
焦作市男科协会常委
基本信息：患者女，68岁，主诉“体检发现左肾占位3天”于2024年5月入院。既往史高血压20年，偶伴左侧腰背部不适，无肉眼血尿。
辅助检查：入院时CT：左肾占位并周围浸润，左肾静脉栓子形成（癌栓可能）不除外左侧输尿管上段受侵可能，腹膜后淋巴结肿大；考虑恶性病变；双肾小囊肿；双肺多发结节，考虑转移瘤可能；左侧部分肋骨陈旧性骨折。
病理检查：
第一次报告：浸润性癌，待免疫组化协诊。
第二次报告：结合病史及免疫组化符合转移性透明细胞肾细胞癌。
治疗经过：完善相关检查后，于2024年5月17日行经肾动脉造影并灌注化疗栓塞术。
术后治疗：阿昔替尼+特瑞普利单抗
术后2024年5月22日复查超声提示：左肾Ca介入术后：左肾占位；双肾无回声，考虑囊肿；左肾动脉狭窄；右肾动脉血流阻力指数增高。
术后3个月复查CT：左肾肿块较前（2024.5.8）比有所缩小；两肺多发转移较前明显减小。
术后半年复查如下图：
病例小结：患者诊断为左肾癌晚期（肺转移，癌栓形成），诊断明确后行肺穿刺活检，行肾动脉介入栓塞术，术后治疗方案为阿昔替尼（5mg bid）+特瑞普利单抗（80mg×3 Q3W），治疗7月余，效果良好，肿瘤明显缩小，几乎无不良反应，患者依从性良好。
专家点评
李武学教授：本次会议收获颇多，分享了靶免用药的用药经验，对于分期较晚的肿瘤，在患者身体条件允许的前提下，可以在切除后再行靶免联合治疗。而对于身体无法耐受手术的患者，也可以选择介入栓塞后再行靶免治疗。
丁小举教授：如今，靶免联合方案在复杂难治性肿瘤的治疗中取得了很好的效果。在晚期肾癌的治疗中，无论是术前新辅助治疗还是术后辅助治疗，都可以帮助患者获得更多获益。这例病例在靶免联合的治疗下，得到了很大程度的获益。
赵晓光教授：这例病例中，除了对原发灶进行的处理外，对转移病灶使用了阿昔替尼5mg bid的治疗，联合了特瑞普利单抗的免疫治疗，取得了非常好的疗效。阿昔替尼在临床实践中的安全性令我印象深刻，目前，各大指南中均已经推荐阿昔替尼在一线治疗的使用，但是部分地区医保报销仍然仅限二线，这限制了患者的获益。
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