2022年我国胃癌新发35.87万例，死亡26.04万例，分别占全部恶性肿瘤的7.43%和10.11%[1]。我国胃癌患者确诊时肿瘤分期较晚，约80%的患者确诊时已进入中晚期[2]。即便进展期患者接受了根治性手术，预后也受多种因素影响。其中术后淋巴结阳性是胃癌患者独立的预后不良因素之一[3]。此外，研究者发现癌结节是另一个重要的预后因素。癌结节阳性患者的生存时间显著短于阴性患者，尤其是当癌结节数量超过3个时，预后更差[4]。目前包括RATIONALE-305研究在内的多项III期临床研究已经证实免疫治疗的加入可以显著改善晚期HER2阴性胃癌患者包括术后复发转移患者的远期生存[5]。本案例报告介绍了一例局晚期胃癌术后病理淋巴结阳性并伴有癌结节的患者，术后2年出现腹壁和远处淋巴结转移，一线接受卡培他滨加奥沙利铂（XELOX）方案联合替雷利珠单抗治疗2周期后即达到临床完全缓解（cCR），持续缓解时间超过52个月，不良反应可控。
患者基本情况
女，55岁
主诉：2018年4月无诱因反复上腹痛3月余，伴间断解黑便。
既往史：既往体健。否认肝炎、结核等传染病史。无心脏病、高血压、糖尿病病史。否认重大外伤史。否认脑血管病史。否认心血管和自身免疫性疾病病史。4周未接种活疫苗。
个人史：出生于原籍，无抽烟饮酒及药物等嗜好，无疫水接触史，无特殊化学品及放射性物质接触史。
过敏史：无食物、药物过敏史。
家族史：否认家族中有恶性肿瘤病史、遗传病史及精神病史。
疾病检查及诊断
2018年5月进行疾病诊断检查，检查及诊断结果如下：
· CT诊断：胃体小弯侧胃壁不均匀增厚，考虑胃癌可能性大。贲门旁、胃左动脉旁、胃周多发淋巴结，考虑转移。
· 胃镜检查：胃体下部小弯后壁至胃窦、胃角见巨大溃疡型肿物，溃疡边缘明显隆起、溃疡表面凹凸不平、覆污苔，局部胃壁僵硬、蠕动差，病变触之易出血。胃小弯侧见多个类圆形或椭圆形淋巴结低回声（大于6个），部分相互融合、或与肿物相融合，其中一个淋巴结与胰腺关系密切、分界欠清。最大淋巴结大小约32.12mm*17.44mm，均质，界清，未见淋巴门结构。
· 病理：低分化腺癌。
最终诊断：胃腺癌。
手术治疗
◆ 2018-5-18在我院气管吸入全麻下行“胃癌根治术”。
· 术后病理：胃大体肿物为低分化腺癌，Lauren分型为混合型癌；组织侵犯至胃壁浆膜层，可见神经束侵犯，未见明确脉管内癌栓；网膜组织未见癌。远近切缘均未见癌。淋巴结6枚阳性，另见癌结节7枚。
· 免疫组化结果：CK(+)，VEGF(+)，HER2（1+），MLH1（+），MSH2（+）， MSH6（+），PMS2（+），pMMR，EBER（+）。
· 病理分期：pT4aN2M0 III期。
◆ 术后外院行6程XELOX方案辅助治疗，末次化疗：2018-12，无手足麻木不良反应。后定期复查。
一线治疗经过及疗效
◆ 2020-07-22患者行胸腹盆复查CT提示：“胃肠吻合口通畅，残胃胃壁局部稍增厚，性质待定，建议进一步检查。大网膜近前腹壁数个结节，考虑转移，最大直径约21mm；前腹壁近脐部软组织灶，考虑转移，范围约32mm×31mm；右侧腹股沟区肿大淋巴结，考虑转移可能大。”
◆ 2020年8月患者筛选入组RATIONALE-305 “一项对比替雷利珠单抗（BGB-A317）联合铂类药物及氟嘧啶类与安慰剂联合铂类药物及氟嘧啶类作为局部晚期不可切除的或转移性的胃或胃食管结合部腺癌一线治疗的安全性和有效性的随机、双盲、安慰剂对照3期临床研究”。研究结束后揭盲显示该患者在替雷利珠单抗治疗组。
◆ 2020-8-31至2021-1-8行替雷利珠单抗+XELOX方案治疗6周期。第2周期及以后CT疗效评估CR。
2020-10-16（治疗2周期后）CT：胃肠吻合口通畅，残胃胃壁局部稍增厚，较前相仿。原前腹壁近脐部软组织灶，明显缩小，现已显示不清。大网膜近前腹壁、左髂窝数个结节，明显缩小，现已显示不清。右侧腹股沟区、右侧髂血管旁淋巴结，考虑转移，较前明显缩小。
◆ 2021-2-8至2022-7-1行替雷利珠单抗+卡培他滨方案第7周期-第30周期维持治疗。31-32周期因白细胞减少改为替雷利珠单抗单药维持。
◆ 2022-8-12患者出组。
◆ 患者出组后未再行任何抗肿瘤治疗。目前身体状态可，定期返院复查。
安全性
· 患者在第1程出现I度白细胞及中性粒细胞下降，予升白治疗。
· 第30程治疗后出现III度骨髓抑制，白细胞下降至1.97x10E9/L，中性粒细胞绝对值下降至0.85 x10E9/L，予升白治疗后恢复。
· 第31程后患者出现I度骨髓抑制，白细胞下降至3.06x10E9/L，予升白治疗后缓解。
近期随访
患者于2022-8-12患者出组，出组后未再行任何抗肿瘤治疗。目前身体状态可，定期返院复查。
2023-12-25CT显示：胃癌术后改变，残胃及吻合口未见明显复发征象。残胃胃周未见肿大淋巴结。前腹壁近脐部见少许软组织影，与邻近腹直肌鞘分界不清，轻度强化。大网膜、腹膜未见明确结节或肿块影。双侧腹股沟区、双侧髂血管旁未见肿大淋巴结。
致谢：感谢中山大学肿瘤防治中心卢嘉琛博士整理该病例资料
本期特邀专家——邱妙珍 教授
中山大学肿瘤医院内科主任医师，博士生导师
教育部青年长江学者
广东省自然科学杰出青年基金获得者
美国约翰霍普金斯大学博士后
ESMO Merit Award获得者
美中抗癌协会 & 亚州癌症研究基金获得者
中国抗癌协会“胃癌未来科学家奖”一等奖
人民好医生（胃癌领域）金山茶花.杰出贡献奖
入选2024全球前2%顶尖科学家“年度科学影响力排行榜”
主持科技重大专项子课题、国自然面上等国家级和省部级基金11项
荣获国家科技进步二等奖和省部级科技进步一等奖等奖项4项
CSCO胃癌专家委员会委员、CSCO胃癌指南撰写成员
在BMJ、JAMA Oncol、Signal Transduct Target Ther等杂志发表第一/通讯作者SCI论文80余篇，H-index 47
专家点评
本案例报告展示了一例局部晚期胃癌术后病理淋巴结阳性并伴有癌结节的患者复发转移后接受免疫联合化疗，2程后达到cCR，且PFS超过4年。该患者对免疫联合治疗起效快（2个疗程）且持久，值得思考其免疫获益的原因。患者术后病理显示pMMR、HER2阴性，和EBER阳性，EBER阳性胃癌是一类与EB病毒感染相关的特殊亚型，约占胃癌的10%。EBER阳性胃癌通常具有独特的分子特征，如PD-L1高表达和较高的肿瘤突变负荷（TMB），这些特征可能使其对免疫治疗更为敏感。我们前期的研究发现EBV阳性胃癌存在三级淋巴结构，且有更热的免疫微环境[6]，国外既往文献报道EBV阳性胃癌对PD-1抗体单药的有效率高于普通胃癌患者[7-8]，本案例患者的EBER阳性状态可能在一定程度上解释了其对替雷利珠单抗联合化疗的显著疗效。研究表明，EBER阳性胃癌患者在接受免疫治疗后，其肿瘤微环境中的免疫细胞浸润增加，为免疫治疗的持续获益提供了理论依据。
在安全性方面，患者在整个治疗过程中不良反应可控，主要表现为I度至III度骨髓抑制，经升白治疗后均得到缓解。这一安全性特征与替雷利珠单抗在其他临床研究中的表现一致，进一步支持其在晚期胃癌治疗中的广泛应用。本案例的长期随访结果显示，患者在出组后未再接受任何抗肿瘤治疗，但仍保持良好的身体状态，定期复查未见明确复发征象。这一结果不仅体现了免疫治疗的持久疗效，也提示了其在改善患者生活质量方面的潜在优势。此外，本案例中患者的持续缓解时间超过54个月，远超过传统化疗的预期疗效，为晚期胃癌患者提供了新的希望。
1.中华肿瘤杂志, 2024, 46(7):710-721.
2.Zeng H, et al. Lancet Public Health. 2021;6(12):e877-e887.
3.Zhuo M, et al. World J Gastrointest Oncol. 2024 Mar 15;16(3):833-843.
4.Hayashi M, et al. Surgery. 2024 Feb;175(2):373-379.
5.Qiu MZ, et al. BMJ. 2024 May 28;385:e078876.
6.Signal Transduct Target Ther. 2023 Sep 21;8(1):370
7.Ann. Oncol. 2019;30:1479–1486.
8.Nat. Med. 2018;24:1449–1458.
排版编辑：肿瘤资讯-高惠
下期预告
一例胃癌远处淋巴结转移患者经替雷利珠单抗联合化疗治疗后达到CR，高质量生存超55个月
往期回顾：
【胃癌】转“胃”为安——一例转移性胃癌患者经替雷利珠单抗联合SOX治疗后成功转化达到病理完全缓解
【胃癌】救难“介胃”，白鱼“入”舟——一例转移性胃癌患者经替雷利珠单抗联合介入后达到完全缓解并长期获益
【胃癌】“胃”来可期：一例HER2阳性胃癌患者围术期应用替雷利珠单抗联合方案达到病理完全缓解并长期获益
【胃癌】替雷利珠单抗联合化疗为晚期多发转移胃癌带来持久获益：持续PR至今，PFS已超17个月
【胃癌】一例胃癌肝转移患者经替雷利珠单抗联合化疗方案后获得手术机会并获得长期生存
【胃癌】一例食管胃结合部腺癌患者围手术期应用替雷利珠单抗联合方案达到病理完全缓解并长期获益
【胃癌】一例晚期胃癌患者经替雷利珠单抗联合化疗治疗后成功转化手术并获得长期生存
【胃癌】替雷利珠单抗联合化疗为胃癌肝转移患者带来持久获益：DOR超过66个月
【胃癌】晚期贲门癌伴多发肝转移患者经替雷利珠单抗联合化疗治疗后获长期缓解，DOR超过53个月
【胃癌】胃肝样腺癌术后肝转移，免化治疗后临床获益超五年，完全缓解超四年
【胃癌】一例胃癌肝转移合并腹膜转移患者一线化免治疗后实现持续缓解
【胃癌】贲门癌术后腹膜后淋巴结转移患者经替雷利珠单抗联合化疗治疗后DOR达4年
【胃癌】一例胃癌术后复发转移患者一线化免联合达临床完全缓解（cCR），免疫单药维持实现51个月持续cCR
【胃癌】 替雷利珠单抗联合化疗一线治疗低分化胃腺癌：一例PFS超4年的长期生存案例
【胃癌】一例胃癌肝转移患者一线化免联合持续缓解43个月后成功进行手术，达到无疾病证据（NED）状态
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