肾癌是泌尿系统常见恶性肿瘤，我国年新发患者超7万。晚期肾癌患者生存率较低，III期和IV期患者的5年生存率分别为59%和20%，选择合适的系统治疗方案是其获得长生存的关键。近年来，晚期肾癌系统治疗发展迅速，特别是TKI与免疫联合治疗的出现，为晚期肾癌系统治疗开启了全新篇章。目前，靶免联合方案已经在国内外权威指南中获得推荐。本期邀请多位专家分享靶免联合治疗晚期肾癌病例，以期为专家学者提供新的治疗思路。
晚期肾癌病例分享
病例分享专家
副主任医师
长江学术带乳腺癌专业委员会委员
江西省抗癌协会乳腺癌专业委员会青委委员
中国医药教育协会江西乳腺疾病专委会委员
江西省免疫学会委员
江西省医学会疼痛学分会委员
江西省抗癌协会肿瘤靶向治疗专业委员会委员
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基本信息：患者男，64岁，ECOG PS 0分，无基础疾病。
现病史：2017年6月于外院诊断为左肾癌，行左肾癌根治术，术后病理示左肾透明细胞癌，Furman 2级，pT3N0，术后未接受治疗，定期随访。
2019年9月复查示双肺多发转移，DFS=27.2个月，评估为IMDC 低危，行舒尼替尼一线解救治疗。
2021年9月复查，双肺多发转移瘤增多增大，肝胃间隙新增多发肿大淋巴结（PFS1=24个月+）。
入院诊断：左肾癌术后IV期，肺继发恶性肿瘤，淋巴结继发恶性肿瘤，IMDC 2分，中危
治疗经过：
二线治疗方案：阿昔替尼+特瑞普利单抗
2021年9月起，行阿昔替尼（5mg po bid）+特瑞普利单抗（240mg ivgtt q3w/q4w），期间出现高血压1级，免疫性甲状腺功能减退。
2022年2月疗效评估CR。
2023年6月复查新增肝转移，疗效评估PD，PFS2=21个月。
三线治疗：2023年6月，行伏罗尼布+依维莫司治疗，2023年10月疗效评估SD，2024年3月疗效评估PD。PFS3=9个月。
四线治疗：肝脏TACE 2次；仑伐替尼（12mg qd）。2024年10月疗效评估增大SD。
1+1＞2，晚期肾癌病例分享
医学博士，浙江大学医学院附属第一医院 泌尿外科副主任医师
2015年意大利安科纳联合大学附属医院访问学者，2017-2018年中组部第二批“组团式”援疆医疗专家。
浙江省医学会男科学分会委员
中国人体健康科技促进会男科学专委会委员
中国性学会手术学分会委员
中国医师协会男科与性医学分会青年委员
国际尿控协会（ICS）会员
欧洲泌尿协会（EAU）会员
前列腺癌微创手术与快速康复、男性生殖器修复整形、尿道重建、性功能障碍治疗。
基本信息：患者男，62岁。主诉“乏力4月，发现左肾占位10天”。
现病史：患者4月前无明显诱因下自感乏力，无腰背疼痛，无尿频尿急尿痛，无肉眼血尿，无畏寒发热等不适，当时未予重视。患者10天前至当地医院就诊，2019年7月27日外院双肾、输尿管上段CT增强示：左肾占位（肾癌可能）。当地医院建议手术，患者为求进一步治疗来我院就诊，拟“左肾占位性病变”收住入院。患者病来神清，精神可，胃纳佳，大小便无殊，近3月体重减轻5kg。
既往史：患者既往痛风病史4年，疼痛时口服秋水仙碱片，双氯酚酸钠缓释胶囊。患者10天前当地医院检查提示糖尿病，未行药物治疗。
入院诊断：左肾肿瘤，糖尿病，痛风。
辅助检查：2019年7月30日胸片：未见明显异常X线征象。
2019年8月5日肾肿瘤CTA：左肾下极占位，肾癌考虑，肿块由增粗左肾动脉前下段分支供血。右肾一支副肾动脉。
临床分期：cT1bN0M0
手术治疗：2019年8月7日全麻下行“腹腔镜下左肾部分切除术”。术中于肾脏下极外侧找到肿块，见肿块大小约4.5cm，略突出肾表面，遂决定行左肾部分切除术。Bulldog阻断肾动脉，沿肾肿块周围约1cm以组织剪锐性剪除肿瘤。
病理检查：（左肾部分切除标本）透明细胞性肾细胞癌，WHO/ISUP IV级
2019年8月13日患者出院。
术后3月复查，全腹增强CT示：左肾部分切除术后改变，腹盆腔少量积液。两肾小囊肿。慢性胆囊炎。附见：左肺下叶炎症，两侧胸腔少量积液。
2019年12月16日肺部CT：左肺下叶肺炎，较前（2019年12月10日）有所吸收。右肺小增殖钙化灶考虑，较前相仿。两侧胸腔少量积液伴左下肺萎陷。两肺门及纵隔淋巴结稍大伴钙化。
2020年8月，术后1年，患者自觉左肾区疼痛，就诊查体示：左侧腰部皮下结节。
2020年8月19日行上中下腹部CT平扫+增强示：左肾癌切除术后，左侧肾周筋膜内及筋膜下方、左侧腰大肌前方、左侧腹壁及腹壁软组织多发肿瘤，复发转移考虑，病灶侵犯左侧输尿管上段，左肾积水。
治疗经过：2020年9月起患者于外院开始使用培唑帕尼+特瑞普利单抗。
治疗约1月后，2020年10月，患者出现腹胀、乏力、呕吐（呕吐物为食物残渣）、尿黄、腹泻、双下肢及颜面部水肿，无呕血，无黑便。外院查肝功能示：谷丙转氨酶 221IU/L，谷草转氨酶 251IU/L，总胆红素87.2 umol/L，直接胆红素 77.2umol/L。遂停用培唑帕尼与特瑞普利单抗，予以保肝药物治疗，疗效不佳，以“腹胀、肝功能异常1月余”入住我院。
我院予以还原性谷胱甘肽针、复方甘草酸苷针、腺苷蛋氨酸针护肝利胆等药物治疗，患者经治疗明显好转后出院。
肝损住院期间复查PET/CT示：左肾周筋膜区、左侧腰大肌前缘、左侧腹壁（包括腹膜、肌肉及皮下软组织）多发稍低密度结节影，FDG代谢轻度增高，部分病灶与左侧输尿管上段分界不清，左盂扩张、积液，考虑复发转移（伴肿瘤活性存在），左侧上段输尿管受累可能；后腹膜、双侧腹股沟多发增大淋巴结，FDG代谢略增高，不除外低代谢淋巴结转移可能；双侧胸腔积液，双肺下叶部分膨胀不全、右肺下叶背段部分不张；右肺上叶稍高密度小结节，未见FDG代谢增高，考虑增殖灶可能，建议CT密切随访。
2020年12月起，改用阿昔替尼联合特瑞普利单抗治疗。
2021年2月5日，治疗2月余，复查全腹CT平扫+增强：原肾周及腹壁多发肿瘤未见，请随访复查。盆腔少量积液。右肾小囊肿。副脾。前列腺癌钙化。附见：L3椎体内点状致密影。疗效评估CR。
2021年2月5日，复查肝功能：谷丙转氨酶 12，谷草转氨酶 25。后治疗期间未见AST/ALT升高。
2021年4月后，考虑患者已达CR疗效，以及免疫性肝损伤风险，更改为阿昔替尼单药治疗至2024年4月。
2021年7月5日复查全腹CT平扫：左肾部切术后改变，术区局部腹膜增厚，腹壁皮下小条片状影，对比2021年2月5日CT平扫图像大致相仿。盆腔少量积液。前列腺钙化。
2021年12月28日复查腹部超声：胆囊壁多发息肉。脾偏大。副脾。左肾部分切除术后。前列腺结石。
2022年7月11日复查肺CT示：两肺散在多发结节灶，部分增殖钙化灶考虑，请随诊。纵隔及两肺门多发稍大淋巴结伴钙化。
复查全腹CT平扫：左肾部切术后改变，术区局部腹膜增厚，腹壁皮下小条片状影，对比2021年7月5日 CT平扫图像大致相仿。盆腔少量积液。前列腺钙化灶。两侧腹股沟稍大淋巴结。
2023年3月13日复查全腹CT平扫：左肾部切术后改变，术区局部腹膜增厚，腹壁皮下小条片状影，对比2022年7月11日CT平扫图像大致相仿。肝硬化倾向。左肾微小结石。前列腺钙化灶。两侧腹股沟稍大淋巴结。
2023年10月19日复查腹部B超：1. 胆囊壁多发息肉，脾偏大，副脾 2. 左肾部分切除术后，前列腺结石。
复查肺部CT：两肺多发结节，部分结节（M81、104、189、195等）较前（2022年7月11日）新发，转移待排，请结合临床，建议密切复查。纵隔及两肺门多发稍大淋巴结，部分伴钙化。
2024年4月8日复查肾脏MR平扫+弥散：左肾部分术后改变，术区腹膜增厚，请结合临床。右肾小囊肿。附见：慢性肝病改变。
复查肺CT：两肺多发结节，部分为增殖钙化灶，部分结节较前（2023年10月19日）缩小，部分结节较前新增，转移可能，请结合临床及复查。纵隔及两肺门多发稍大淋巴结，部分伴钙化。
专家点评
潘昊教授：王教授结合临床病例分享了晚期肾细胞癌的治疗进展，其中患者历经多次复发与多线治疗，选择了合适的治疗方案并进行了不良反应管理。方教授也分享了非常有意义的病例。该患者术后复发后接受了合适的治疗，从一线培唑帕尼到后线阿昔替尼靶免联合治疗，治疗较为成功。既往这类患者的外科手术处理较为棘手，如何保障手术切除肿瘤的完整性与患者保留器官的需求，未来仍然需要积累更多临床经验，开展更多研究。
涂新华教授：两位专家分享了非常精彩的病例。晚期肾癌患者治疗至后线，由于肿瘤的异质性，治疗较为困难。如今，随着精准检测与联合治疗方案的应用，我们取得了越来越好的疗效。总体而言，在后线治疗中，我们希望通过多学科诊断，结合不同患者的个体化差异，制定合适的治疗方案，延长患者生存时间，提高患者生活质量。
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