首页 > 文章详情

【寻根溯源】张会来教授团队：难治性系统性间变性大细胞淋巴瘤病例1例

01月27日

来源：中华医学期刊全文数据库
作者：李维，张会来
点评：张会来

病史摘要
患者，男性，58岁，因阴囊肿物伴皮肤破溃入院。

症状特征
查体发现双侧腹股沟可及多发肿大淋巴结，质韧，活动差；双侧阴囊水肿，右侧可及肿块。

诊断方法
行右侧腹股沟淋巴结及皮肤破溃处穿刺，病理结果显示：右侧腹股沟淋巴结、右侧股内侧皮肤溃疡穿刺物，结合形态及免疫组化符合间变性大细胞淋巴瘤，ALK（-）。

治疗方法
一线CHOPE+西达本胺2周期，出现新病灶，疗效PD；二线应用BV+GDP+西达本胺治疗，疗效CR。

临床转归
2021年12月成功进行自体移植巩固治疗。

间变性大细胞淋巴瘤（anaplastic large cell lymphoma, ALCL）是非霍奇金淋巴瘤的一种少见类型，由Stein等首先报道。其特征为多形性大细胞，临床常见皮肤侵犯，伴或不伴淋巴结及其他结外部位病变。另外，其肿瘤细胞通常强表达CD30。ALCL形态学谱系宽，可表现为小细胞、中等大小细胞或多形性大细胞占优势。临床上ALCL分为原发性（系统性和皮肤性）及继发性（其他淋巴瘤转化）。我们报道1例难治性系统性间变性大细胞淋巴瘤，旨在提高对本病的认识，减少误诊和漏诊。

一、一般资料

患者，男性，58岁，2021年1月因阴囊肿物伴皮肤破溃就诊当地医院，查体发现右腹股沟肿物。其后于当地医院行右侧腹股沟淋巴结及皮肤破溃处穿刺，病理结果经我院会诊显示：右侧腹股沟淋巴结、右侧股内侧皮肤溃疡穿刺物。结合形态及免疫组化符合间变性大细胞淋巴瘤，ALK（-）。患者为进一步治疗初住我院。临床表现呈淋巴瘤B症状（发热、盗汗、体重减轻等），患者无肿瘤家族史。

二、检查

体格检查（图1）：患者双侧腹股沟可及多发肿大淋巴结，质韧，活动差；双侧阴囊水肿，右侧可及肿块。

辅助检查：ECOG 2级；WBC 31.39×10⁹/L，LYM 2.12×10⁹/L，HGB 142 g/L，PLT 419×10⁹/L；肝肾、电解质及心功能正常；LDH 469 U/L，β2微球蛋白3.41 mg/ml；HCV阴性；HBV阴性；心电图正常。骨髓常规：正常。

病理检查：对右侧腹股沟淋巴结、右侧股内侧皮肤溃疡穿刺物进行免疫组化，结果显示CD20（-），CD79a（-），PAX-5（-），CD2（+），CD3（-），CD5（+），CD7（-），CD56（-），CD10（-），BCL6（-），CD30（+），ALK（-），EMA（+）GrB（-），TIA-1（+），CXCL-13（-），CyclinD（-），CD21（-），PCK（-），Ki-67（80%+）。原位杂交结果显示EBER*2（-）。病理诊断为间变性大细胞淋巴瘤（ALCL），ALK（-）。

PET-CT：阴囊下后补不均匀增厚，右侧局部呈肿块状，大小约100mm×58mm×32mm，边界欠清，密度不均匀，FDG摄取增高，SUV_max=18.97。阴囊增大，内见液体密度影，两侧睾丸大小、形态未见异常，FDG生理性摄取。两侧腹股沟区、左侧盆底肌间隙内，两侧髂血管旁（髂外、髂内、髂总）、腹膜后血管旁见多发肿大淋巴结，大者位于右侧腹股沟区，大小约31mm×24mm。FDG摄取增高，SUV_max=19.55，其旁脂肪组织密度增高。胸骨后、主动脉弓左旁（5），左侧锁骨区、左下颈（Ⅳ、Ⅴ）区见多发肿大淋巴结，大者位于主动脉弓左旁（5）区，大小约24mm×16mm，FDG摄取增高，SUV_max=8.11。两侧臀部脂肪层内见混杂密度灶，右侧少打，大小约21mm×15mm，FDG摄取增高，SUV_max=5.94。全身骨髓FDG摄取弥漫性增高，SUV_max=3.94。影像学诊断阴囊考虑恶性肿瘤性病变可能，考虑转移可能。

图1病变部位

三、诊断与鉴别诊断

1．诊断
（1）右侧腹股沟淋巴结、右侧股内侧皮肤溃疡穿刺物病理结果显示为ALK（-）间变性大细胞淋巴瘤。（2）结合PET-CT结果颈部、腹腔、盆腔淋巴结累及，阴囊皮肤累及，分期Ⅳ期B，IPI评分：3分（分期，ECOG 2、LDH增高）（中高危）。

2．鉴别诊断
（1）弥漫性大B细胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma, DLBCL）与ALCL类似，但DLBCL表达B细胞标记物，常表现为CD20（+）和PAX-5（+），与本案例不符。（2）外周T细胞淋巴瘤（peripheral T-cell lymphoma, PTCL）多表现为浅表淋巴结肿大，半数伴B症状。结外常累及皮肤及皮下组织、肝脾、消化道、甲状腺及骨髓等。通常呈CD3 （+）表达，与本案例不符。（3）经典型霍奇金淋巴瘤（classical Hodgkin lymphoma, cHL）常表现为CD30（+）、CD15（+）或、PAX5弱（+），与本案例不符。

四、治疗

采用一线CHOPE+西达本胺治疗，并在2周期治疗结束后进行CT评价疗效。CT结果提示左大腿出现新发病灶，此方案疗效PD。参考国内外指南（NCCN、CSCO），在ALCL二线治疗方案中，一致推荐维布妥昔单抗（Brentuximab vedotin, BV）作为首选，BV相关研究表明其在sALCL患者中具有较好疗效，且治疗难治性sALCL患者疗效不受ALK+/-亚型以及既往治疗影响，故更换治疗方案为BV+GDPX 2周期治疗，并进行PET-CT复查，4周期治疗结束后结果显示（图2、图3），患者腹盆腔淋巴结增大，SUV 3.2，2.4cm×2.0cm；腿部皮肤SUV 3.1；Deauville评分4分。继续BV+GDPX 2周期治疗，并加用西达本胺，复查PET-CT（图4）及CMR。随后采集造血干细胞，并继续BV+GDPX2+西达本胺治疗。

图2 4周期治疗后PET-CT结果

图3 4周期治疗后病变部位变化　A：治疗前病变部位；B：治疗后病变部位

WX20250127-173454@2x.png

图4 BV+GDPX2+西达本胺治疗后PET-CT检查结果

五、治疗结果、随访及转归

一线CHOPE+西达本胺2周期后，CT结果显示左大腿肌间不规则肿物，左大腿肿胀，出现新病灶，疗效PD。二线应用BV+GDP+西达本胺治疗，疗效CR。于2021年12月进行自体造血干细胞联合大剂量化疗治疗，成功进行自体移植巩固治疗。

讨论

ALCL是一种相对少见的成熟T细胞淋巴瘤，约占成人非霍奇金淋巴瘤的2%~7%，其肿瘤细胞表达CD30抗原。ALCL分为原发性及继发性两类，其中原发性ALCL分为系统性ALCL及皮肤性ALCL，系统性ALCL的临床表现除淋巴结外，皮肤、骨、软组织、肺和肝脏等处可以累及。根据ALK的表达将ALCL分为ALK（+）ALCL和ALK（-）ALCL。与其他类型的成熟T/NK细胞淋巴瘤相比，ALCL预后相对较好。接受以CHOP方案为主的化疗治疗后，ALK（+）ALCL患者的5年总生存（OS）率为58%~87%，ALK（-）ALCL患者的5年OS率为30%~58%。但对于难治性患者，临床缺乏有效的治疗方案。本案例报道的患者属ALK（-）间变性大细胞淋巴瘤，颈部、腹腔、盆腔淋巴结及阴囊皮肤累及，属中高危型sALCL。使用CHOP方案为主的一线治疗2周期后出现疾病进展，随即更换治疗方案，选择指南中二线治疗方案中Ⅰ级推荐的药物维布妥昔单抗（BV）+ GDP+西达本胺治疗，疾病完全缓解，随后成功进行自体移植巩固治疗。 BV是一种靶向CD30抗体药物偶联物，治疗ALCL起效迅速，作用显著。联合GDP方案化疗可能使患者进一步受益，获得较好的临床治疗效果，且不良反应轻微、可控。本研究仅为个案分析，BV治疗难治性sALCL需更多临床样本证实。

张会来

肿瘤学博士，主任医师，博士研究生导师

现任天津医科大学肿瘤医院淋巴瘤内科科主任
主要研究方向：恶性淋巴瘤的分子诊断和个体化治疗
主要协会/学会任职：
国家癌症中心淋巴瘤质控专家委员会委员
中国抗癌协会第九届理事会理事
中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会副主任委员
中国临床肿瘤学会（CSCO）淋巴瘤专家委员会常委
中华医学会肿瘤分会淋巴瘤学组委员
天津市抗癌协会肿瘤临床化疗专委会主任委员
天津市整合医学会淋巴瘤专业委员会主任委员
天津市血液病质控中心副主任委员
天津市医师协会血液医师分会副会长
入选天津市第二批卫生健康行业高层次人才（津门医学英才）培养计划、天津医科大学“临床人才培养123攀登计划” 第一层次人选培养计划，2023年天津医科大学优秀研究生导师团队。获中华医学科技奖三等奖1项、中国抗癌协会科普奖1项、天津市科技进步二等奖1项及三等奖3项，主持及参与多项国家自然科学基金课题及省部级科研项目。目前担任《肿瘤药学》副主编、《中华血液学杂志》、《白血病∙淋巴瘤》、《中国肿瘤临床》、《Hematological Oncology》、《Blood Research》、《Discover Oncology》等国内外期刊杂志编委, 以第一或通讯作者在Blood、Cancer Research、J Exp Med、JITC、Leukemia、CTM、AJH 、BJH、 Blood Adv 、Int J Cancer 等国际专业杂志以及中华系列杂志、国家级核心期刊发表论著九十余篇。荣获第四届 “国之名医●优秀风范”奖。

专家点评

张会来教授：本例患者为难治性ALK（-）ALCL。相比于ALK（+）ALCL，ALK（-）ALCL患者的整体预后不佳，5年OS率分别仅为38% ，远低于ALK（+）ALCL患者的79%。一旦患者进入到复发难治阶段，对于年轻患者首选自体造血干细胞移植以期达到治愈的目的。但在移植之前，需要进行挽救性化疗使患者尽可能早期达到CR或者PR。
因此在制定治疗方案时需要综合考虑患者整体情况，平衡疗效和不良事件的风险。原则上是采用新药、新的无交叉耐药的化疗方案。ALCL的CD30多为高表达，所以在新药选择方面，我们会选择维布妥昔单抗（BV）。BV在R/R ALCL中的疗效显著。SG-035-004临床研究纳入了58例R/R ALCL患者接受BV治疗。研究结果显示，ORR为86%， CR率可高达57%，5年PFS率和OS率分别为39%和60%。其中获得CR的38例患者5年PFS率和5年OS率分别为57%和79%，且中位DOR尚未达到，表明患者缓解程度越深，DOR越长。在复发难治性T细胞淋巴瘤治疗中还有其他药物：如免疫调节剂来那度胺、抗叶酸药物的普拉曲沙以及PD-1等。这些药物在T细胞当中都有探索，但是临床研究结果显示作为移植之前的诱导方案疗效不是特别理想。
综合患者的既往治疗，我们选择BV+GDP+西达本胺作为挽救性化疗方案，取得CR后成功进行了自体造血干细胞移植。目前患者已移植后3年，仍处于完全缓解状态。

参考文献

李维，张会来等.难治性系统性间变性大细胞淋巴瘤病例1例.中国临床案例成果数据库，2023,05(01):E02942-E02942. DOl:10.3760/cma.j.cmcr.2023.e02942

排版编辑：Cherry

02月10日

徐宝连

浙江中医药大学附属第二医院(浙江省新华医院) | 血液肿瘤科

BV是一种靶向CD30抗体药物偶联物，治疗ALCL起效迅速，作用显著。联合GDP方案化疗可能使患者进一步受益，获得较好的临床治疗效果。

02月07日

雷红艳

平遥兴康医院 | 肿瘤科

感谢分享受益匪浅