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希愈纪 | 病例分享：双克隆表达多发性骨髓瘤的曲折诊疗之路：从初诊到多次复发的应对策略

2024年12月18日

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

由北京健康促进会发起的“希愈纪”2024血液肿瘤临床思维菁英show项目自2024年6月启动以来，踊跃出许多血液肿瘤领域优秀的病例，本系列旨在通过摘取出该项目突出病例，使更多的临床医师更快、更便捷的学习血液疾病诊疗相关知识，促进血液疾病个体化和全程规范治疗，帮助更多血液肿瘤患者获得获得创新前沿的诊疗方案，造福更多患者。本文分享一例中老年多发性骨髓瘤（MM）的治疗经验体会，该患者初诊时为双克隆表达（IgG-k型和IgA-k型），复发后患者为单克隆表达（IgA-k型），治疗难度较大。

病例简介

患者信息

一般资料：患者男，53岁；

主诉：发现贫血5月，骨痛4月余。于2020.10月就诊于长治医学院附属和平医院血液内科；

现病史：2020年5月因咳嗽咳痰、发热就诊于呼吸科，当时血红蛋白 91.8g/L，球蛋白 73.9g/L，诊断为肺炎。2020年10月因上述症状加重就诊于血液科，此时血红蛋白降至 61.8g/L；

辅助检查

血常规：WBC 2.6×109/L,RBC 1.94×1012/L,HGB 56.0 g/L,PLT 80.0×109/L,NEU 1.28×109/L；

生化：血清白蛋白测定 26.2 g/L,球蛋白：98.8g/L，尿素测定 9.14 mmol/L,肌酐测定113 umol/L,血清尿酸测定 627 umol/L,免疫球蛋白IgG测定 59.49 g/L,免疫球蛋白IgA测定12.97 g/L,免疫球蛋白IgM测定 0.11 g/L，β2-微球蛋白测定 14.34 mg/L；

红细胞沉降率测定[ESR] 165.0 mm/h；

尿液：尿蛋白测定[PRO] 1+；

全身低剂量CT：可见多处骨质破坏；

骨髓涂片：骨髓中浆细胞比例增高，占31.5%；

图1. 骨髓涂片.png

图1. 骨髓涂片

免疫固定电泳：单克隆免疫球蛋白类型为IgG-k型和IgA-k型；血清M1：蛋白含量13.44g/L；血清M2：蛋白含量29.50g/L；尿M蛋白含量514.008mg/24h；

图2. 免疫固定电泳检测.png

图2. 免疫固定电泳检测

临床诊断

多发性骨髓瘤（IgG-k型和IgA-k型）ISS分期Ⅲ期 DS分期Ⅲ期A组

治疗经过

一线治疗：

2020年10月-2021年2月采用PCD方案化疗4个疗程,疗效评价为VGPR,骨髓穿刺结果示瘤浆细胞 1%，血M蛋白 2.5g/L（IgG-κ型和IgA-κ型），尿蛋白阴性。

2021年3月采集干细胞，2021年5月进行自体造血干细胞移植。

2021年8、9月采用VRD方案巩固2个疗程，疗效评估为CR，之后至2022年10月采用来那度胺维持治疗，疗效评估仍未CR。

二线治疗：

2022年10月疾病复发，瘤浆细胞比例占31.6%，血清M蛋白含量：4.21g/L，M蛋白类型为IgA-κ型，尿本周蛋白阳性。予以患者达雷妥尤单抗治疗，但疾病仍不缓解，治疗陷入僵局。

三线治疗：

2023年4月更换为伊沙佐米+泊马度胺+地塞米松（IPD）方案。2周期后瘤浆细胞比例占2.5%，血清M蛋白含量 1.77g/L，M蛋白类型为IgA-κ型，尿本周蛋白阴性，疗效评价为PR。

应用IPD方案10个周期化疗后，瘤浆细胞比例占31%，血M蛋白：5.19g/L，尿M蛋白：24.5mg/24h，M蛋白类型：IgA-κ型，疗效评价为PD。

随后更换为塞利尼索、卡非佐米、地塞米松（XKd）方案化疗，骨穿显示瘤浆细胞占2.0%。M蛋白：0.66g/L，尿蛋白：阴性，疗效评价为VGPR。

总结

该MM患者起病时临床表现不特异，早期在呼吸科就诊未发现血液系统异常，提示临床中需加强多学科协作，提高对疾病的早期诊断能力。患者初诊时为双克隆表达（IgG-κ型和IgA- κ型），复发后转变为单克隆表达（IgA-κ型），增加了治疗的复杂性和难度。目前患者三线复发后应用XKd方案治疗虽取得一定疗效，但由于MM具有不可治愈性，若四线治疗后再次复发，治疗方案的选择面临挑战，如CAR-T疗法、序贯移植等方案的可行性需进一步探讨，这也为后续临床治疗和研究提出了新的课题。

责任编辑：肿瘤资讯-Mathilda
排版编辑：肿瘤资讯-niko