由北京健康促进会发起的“希愈纪”2024血液肿瘤临床思维菁英show项目自2024年6月启动以来，踊跃出许多血液肿瘤领域优秀的病例，本系列旨在通过摘取出该项目突出病例，使更多的临床医师更快、更便捷的学习血液疾病诊疗相关知识，促进血液疾病个体化和全程规范治疗，帮助更多血液肿瘤患者获得获得创新前沿的诊疗方案，造福更多患者。本文分享一例R/R MM的治疗经验体会，详情如下。
病例简介
患者信息
一般资料：患者男，71岁，既往体健；
现病史：
2019年3月，出现右侧肋骨、胸椎疼痛，可忍耐，未诊治。骨痛呈进行性加重，渐影响活动，并于背部椎体旁出现局部隆起。
2019年5月于当地医院CT检查示：肋骨、胸椎溶骨性改变。
2019年9月背部肿物穿刺活检：浆细胞瘤。入住我院。
辅助检查
体格检查：被动体位，背部椎体旁局部隆起约3×2cm大小；胸腰椎、肋骨触痛阳性；心肺腹未见明显阳性体征。
外周血象：WBC 4.22×109L，HGB 109g/L，PLT 182×109/L
ESR：39mm/h
血清钙：Normal。
生化系列：β2-MG ↑ 5.14mg/L
PET-CT：脊柱多椎体及附件、双侧多根肋骨、胸骨、骨盆多处可见虫蚀骨质破坏，部分骨质代谢增高，双侧肱骨及右侧桡骨、双侧股骨局部骨髓腔密度增高伴代谢增高，其中右侧2、6、8肋骨、双侧髂骨骨质破坏伴软组织形成，右侧第8肋为著。胸5、腰1椎体病理性骨折。
免疫球蛋白定量：
其他检查结果：
骨髓活检：骨髓增生明显活跃，浆细胞明显增多。
骨髓涂片、流失：骨髓稀释。
免疫分型：CD38+CD138+细胞占23.4%，表达CD38，CD138，CD56，cLambda，CXCR4，CD9，部分细胞表达CD33，但CD45，CD19，CD200，cKappa，CD9，CD28，CD10，CD81，CD7，CD34，CD22，CD117，CD23，CD20，CD27表达均阴性，为异常表型浆细胞。
病理活检：（右侧胸壁肿物）符合浆细胞肿瘤
免疫组化：CK-、CD56+、Syn-、TTF-1-、CgA-、p63-、ki67约10%+、LCA-、CD117部分+、CD38-、CD138+
诊断：多发性骨髓瘤（不分泌型），DS分期：IIIA，R-ISS：II期，mSMART：高危组 P53/CEP17+、CKS1B/CDKN2C（1q21 1p32.3）；骨髓瘤髓外病变（骨旁）
治疗经过
该患者及家属对生活质量有强烈要求，持续贯彻整个病程。
一线治疗：IRD-D方案（伊沙佐米4mg/d d1,8,15 + 来那度胺 25mg/d d1-25 + 地塞米松20mg/d d1,8,15,22 + 多柔比星脂质体20mg/d d1）
治疗2周期后，全身PET-CT提示髓外病灶较前缩小；骨髓稀释；血尿免疫固定电泳：阴性。
第3周期化疗（IRD）后行自体外周血造血干细胞采集
动员方案：HD-CTX（3g/m2）+G-CSF(格拉诺赛特300ug/d)×7d
d4-5：采集外周造血干细胞（COBEspectra血细胞分离机）
MNC 4.72×108/kg
CD34 2.7×106/kg
第4周期化疗后行自体外周血造血干细胞移植。
预处理方案：大剂量马法兰 200mg/m2（2020年3月20日）
HVOD预防：PGE1
CMV预防：更昔洛韦+人血丙种免疫球蛋白
卡式肺囊虫感染预防：复方磺胺甲噁唑
白细胞及血小板均在+12天植活。
移植后3月，IRD方案巩固治疗2周期。
持续治疗，两药联合：伊沙佐米（4mg/W）、来那度胺（25mg/隔日）
治疗期间出现骨髓抑制IV级，调整维持治疗为伊沙佐米（4mg/W）单药维持
2020年10月13日，自体造血干细胞移植后6月余。伊沙佐米（3mg/W）维持治疗。
血清游离轻链：正常
骨髓穿刺取材困难
骨髓涂片、流式：仍为稀释
全身PET-CT：脊柱及部分附件、多发肋骨、胸骨、双侧锁骨、肩胛骨、肱骨、双侧髂骨、坐骨、耻骨、股骨溶骨性骨质破坏，与2020年3月16日 PET-CT比较：代谢消退。
2021年9月6日，自体造血干细胞移植后19月余。
血清游离轻链：正常
骨髓穿刺取材顺利，骨髓涂片：无异常增多浆细胞，骨髓流式：无单克隆浆细胞表型
增强CT：多根肋骨、多个胸腰骶尾椎及附件、双侧髂骨、双坐骨、双耻骨骨质多处病变。
2022年6月15日，自体造血干细胞移植后27月余。
再次出现腰部疼痛
外周血象：WBC 3.14×109/L，HGB 99g/L，PLT 31×109/L
ESR：46mm/h
血清钙：Normal
生化系列：LDH ↑ 280U/L
血清游离轻链：正常
骨髓穿刺取材困难，骨髓涂片：浆细胞5.5%（取材稀释），骨髓流式：单克隆浆细胞表型占1%
二线治疗：RP1（临床复发）D-VD方案（18个月），V持续治疗5月，EFS 23个月。
2024年1月，再次出现腰痛。骨髓穿刺：成熟浆细胞 1%。
2024年2月27日，胸腰椎MRI+三维重建：1. 各胸椎、腰椎及其附件、胸骨、肋骨及双侧髂骨、骶骨骨质破坏；考虑MM。2. 老年性骨质疏松；3. 胸5、9、10、11、12、腰1、4椎体多发楔形变-压缩性骨折。
2024年2月29日，胸11、12经皮椎骨成形术。
2024年4月8日，开始服用塞利尼索 40mg/W、泊马度胺4mg/d、地塞米松 20mg/w，服用期间出现反应迟钝，进行性加重，1周后表现如老年痴呆表现。停药后逐渐恢复，2周左右恢复正常。
2024年6月12日PET/CT：视野内骨质广泛破坏伴代谢不均匀轻度增高，局部软组织增厚，符合MM；脊柱过弯，部分胸、腰椎压缩性骨折；T11、12局部骨质密度增高，考虑治疗后改变。
治疗选择讨论：生活治疗需求：全口服治疗/减少住院时间；不接受CAR-T不良反应；多数临床试验不能入组：无可评估病灶；可及新药未使用药物：PI：卡非佐米；IMIDS：沙利度胺、泊马度胺；DR4/DR5激动剂：埃普奈明；双抗：不可及。
总结
患者诊断为多发性骨髓瘤（不分泌型）DS分期IIIA，R-ISS分期Ⅱ期，属高危组，骨旁髓外浆细胞瘤)，治疗中疗效评估体系不明了。整个病程中患者对生活质量要求为第一位，选择个体化治疗。一线治疗选择近全口服IRD方案诱导、auto-HSCT、巩固、伊沙佐米维持，PFS 27个月。二线治疗在复发后采用DVd方案（硼替佐米、地塞米松）18Cy，V单药维持治疗，EFS 23个月。三线治疗由于不接受CAR-T的不良反应，无临床试验可测量病灶；最终选择全口服XPD方案，出现老年痴呆表现，停药后恢复；后三线治疗方案更改为Dara-埃普奈明-泊马度按-地塞米松。
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