近年来，微小残留病灶（MRD）在实体瘤中的应用受到广泛关注，一般是指在接受根治性治疗，如手术切除等手段后影像学无法发现的残留癌灶，术后MRD阳性状态与肿瘤复发风险升高明显相关。在结直肠癌中，循环肿瘤DNA（ctDNA）是评估MRD的有效标志物，其在非转移性（Ⅰ~Ⅲ期）结直肠癌中的应用尤为重要，作为一种实时、准确和便捷的生物标志物，能够有效预警肿瘤复发，指导术后辅助化疗决策，并为复发监测提供重要信息。ctDNA检测技术的应用前景广阔，有望为结直肠癌患者带来更为精准的个体化治疗方案。本文综合分析了ctDNA在检测非转移性结直肠癌患者MRD中的应用进展，详细探讨并梳理了其在临床治疗决策中的指导作用，同时展望了该领域的未来发展方向。
结直肠癌是全球第三高发、中国第二高发癌症，严重危害着公共卫生安全 [1] 。非转移性（Ⅰ~Ⅲ期）结直肠癌患者接近80%，是防治的重点人群 [2] 。目前，虽然非转移性结直肠癌患者接受规范化治疗后5年生存率已接近70%，但是仍有至少30%的患者出现复发转移 [2-3] 。同时，非转移性结直肠癌患者的辅助化疗缺乏准确的分层标志物，存在过度治疗或者治疗不足的问题。因此，如何有效地评估患者的复发转移风险，制订个体化的最优辅助治疗方案，实现精准化管理，从而提高患者的生存质量，是当前临床医学领域亟须解决的关键问题。
微小残留病灶（minimal residual disease，MRD）是指在患者接受根治性治疗，如手术切除等后，体内可能残存的少量癌灶 [4-5] 。这部分病灶往往难以通过传统放射学检查发现，是疾病复发的根源。近年来，循环肿瘤DNA（circulating tumor DNA，ctDNA）作为一种新兴的生物标志物，得益于其非侵袭性及能够提供肿瘤动态信息的特性，在结直肠癌术后风险评估、辅助治疗决策指导以及复发监测等方面具有显著优势，且被认为是MRD的可靠标志物，受到医学界的广泛关注 [6-8] 。ctDNA能够实时反映肿瘤负荷，有助于在影像学检查发现之前预警肿瘤复发，是一种相较于传统肿瘤标志物更为敏感和特异的动态监测手段，研究发现，非转移性结直肠癌患者术后ctDNA阳性是复发风险增加的重要标志 [4-5] 。此外，术后ctDNA的状态也在指导非转移性结直肠癌患者辅助治疗决策中展现了巨大潜力 [9-10] 。DYNAMIC研究发现，术后ctDNA指导下的辅助化疗可使近一半患者免去化疗，且不影响2年无复发生存 [11] 。这表明，通过将ctDNA检测纳入结直肠癌治疗和随访的常规流程中，有助于实现对患者更为精准的术后管理。
目前，ctDNA检测作为评估MRD的重要工具，已经获得多个临床指南的推荐，展现出了广阔的应用前景 [12-13] 。然而，ctDNA检测在常规临床实践中的应用尚未普及。本文综述了现有的循证医学证据，对ctDNA-MRD检测技术及其在结直肠癌患者中的多种临床应用场景进行了系统梳理，旨在辅助临床医生更深入地理解ctDNA，并在临床实践中更有效地运用这一检测手段。鉴于MRD在结直肠癌研究领域的快速发展，现有的循证医学证据主要集中在Ⅰ~Ⅲ期结直肠癌，因此，本文重点介绍了MRD在非转移性结直肠癌中的应用情况。
结直肠癌ctDNA-MRD的检测方法
ctDNA-MRD的检测与检测方法关系十分密切，不同方法之间的检测灵敏度相差甚远，对于非转移性结直肠癌患者来说，高灵敏度尤为重要，故以检测方法作为第一部分予以阐述。
目前，ctDNA-MRD检测技术主要分为两大类：基于肿瘤组织信息的肿瘤知情分析方法（tumor-informed）和不依赖肿瘤组织信息的肿瘤不知情分析方法（tumor-agnostic，或tumor-naïve）。其中，tumor-informed方法的代表性技术或平台包括Signatera TM 、Safe-Seqs和brPROPHET TM ；Tumor-agnostic方法则包括AVENIO TM 、Guardant Reveal TM 。
当前，基于ctDNA的检测技术，可以检测包括序列突变、甲基化模式和DNA片段化在内的多种变异类型。鉴于领域内研究多采用基于ctDNA突变的MRD检测技术或平台，本文仅就基于突变分析维度的ctDNA-MRD检测方法进行介绍对比。
Tumor-informed方法是指先对肿瘤组织进行全面的基因组测序，确定患者特异的克隆位点，然后定制个性化二代测序（next gene sequencing，NGS）基因检测面板（panel）（或使用多重PCR方法）对一定数量的位点进行后续的ctDNA定性和定量。该策略的优点是其在检测ctDNA时表现出的高灵敏度和特异度。通过使用高选择性的小型基因检测panel，通常包含数十个肿瘤特异性的单核苷酸变异或插入缺失，该方法能够使用较少的血液样本量进行更深入的测序分析，同时还能够识别患者的固有遗传变异，从而有效降低克隆性造血对检测结果的干扰。
Tumor-agnostic方法是指无需事先获得肿瘤组织的测序资料，而是利用预先设定的与肿瘤发生发展密切相关的固定的基因panel，筛选出血液样本中可能来自肿瘤的基因变异进行ctDNA检测。其优点是能够追踪新出现的突变，有助于进行药物耐药突变的分析，同时周转时间相较于tumor-informed方法更短。然而，受限于成本因素，该策略实现超深度测序面临一定的挑战，可能影响到其检测灵敏度。同时，该方法无法很好避免克隆性造血对MRD检测的干扰。此外，如果基因panel未能涵盖患者肿瘤中的特定突变，可能会导致假阴性结果的出现。
尽管tumor-informed方法存在整体检测成本较高、周转时间更长及MRD评估结果可能存在假阳性等问题，但结合当前领域内报道的研究结果（见附表，扫描本文首页二维码获取），tumor-informed方法具有出色的灵敏度及不受克隆性造血影响等优势，可能更适合用于结直肠癌根治性治疗后MRD的检测。
ctDNA-MRD在直肠癌新辅助治疗的应用探索
局部进展期直肠癌（locally advanced rectal cancer，LARC）具有较高的复发和转移风险，而新辅助治疗有助于减少局部复发、提升保肛率、促进肿瘤降期，部分患者甚至可达到肿瘤病理完全缓解（pathological complete response，pCR） [14-16] 。近年来，针对新辅助放化疗后获得临床完全缓解（clinical complete response，cCR）直肠癌患者，以器官保留为目标的等待观察策略已逐步在临床推广。在严密的随访监测下，该治疗策略能明显改善患者的长期生活质量和功能结局，尤其是可以提高患者保肛率以及避免手术并发症 [16] 。一项纳入1 009例直肠癌患者的国际多中心临床试验的长期事后分析结果显示，采用等待观察策略的2年累积局部复发率为25.2%，远处转移率为8%，5年总生存率为85% [17] 。
然而，现有的新辅助治疗模式尚未能明显地改善LARC患者的远处转移发生率与远期生存率，受传统影像手段限制，对于被判定为cCR但实际体内仍留存MRD的直肠癌患者，等待观察策略可能会增加复发或转移风险。因此，需要更有效的标志物适用于等待观察策略的目标患者人群筛选与随访期间的疗效监测。如何在术前就能精准识别出已真正达到肿瘤完全缓解的患者，进而潜在避免过度治疗并提升器官功能保留概率，是目前在新辅助治疗场景下亟须解决的关键问题之一。
作为极具临床应用前景的生物标志物，ctDNA目前在结直肠癌新辅助治疗的探索集中于直肠癌，其中，多数证据来源于对接受标准长程放化疗联合手术的观察性研究。
在一项纳入159例LARC患者的观察性研究中，对于接受新辅助放化疗后ctDNA阴性的患者，其pCR率在绝对数值上明显高于ctDNA阳性组（21%比8%）；对于接受新辅助放化疗后ctDNA无法清除的患者，其pCR率极低，仅为3%；而手术治疗后ctDNA阳性则作为独立危险因素可预测疾病复发，且ctDNA阳性患者未接受辅助化疗的复发风险最高 [18] 。在STELLAR研究中，接受新辅助治疗后ctDNA阳性患者的复发风险是ctDNA阴性患者的27.38倍（95%CI：8.61~81.7） [19] 。我们对现有研究数据进行了Meta分析，结果显示：新辅助治疗后ctDNA阳性患者的复发风险是ctDNA阴性患者的11.04倍（结果尚未发表）。LARC患者接受标准长程放化疗或全程新辅助治疗（total neoadjuvant therapy，TNT）后ctDNA检测阴性提示良好预后。有研究指出，ctDNA状态预测pCR的灵敏度较低，ctDNA状态与影像学特征（MRI肿瘤回归等级，mrTRG）联合较单一特征能显著提升pCR预测效能 [20] 。
综上，LARC新辅助治疗后ctDNA清除对于复发/转移预测是潜在的有效标志物，若患者接受新辅助治疗后ctDNA未清除，则可能不适合进行器官功能保留的治疗策略，且需考虑增加等待观察阶段的随访监测频次。总体而言，基于ctDNA的MRD状态评估可潜在辅助临床筛选出适合非手术治疗（non-operation management，NOM）策略的目标人群，为未来LARC治疗领域的个性化患者管理模式提供新思路，期待后续更多的大样本前瞻性研究作进一步探索验证。
ctDNA-MRD在非转移性结直肠癌中的预后价值
1.术后MRD窗口期是关键的检测时机：非转移性结直肠癌患者的标准治疗方式是手术治疗，但仍有20%～30%的患者会在5年内出现疾病复发 [21] 。非转移性结直肠癌复发风险的识别有助于该类型结直肠癌患者的临床管理。在接受了根治性治疗后的非转移性结直肠癌患者中，术后MRD窗口期一般是指术后首次检测MRD的特定时间点。术后MRD窗口期ctDNA检测阳性是存在MRD的直接证据，可有效识别复发高危患者。由于在检测技术上尚未形成统一认知的“标准化语言”，一定程度限制了ctDNA-MRD检测在临床上的规范应用。其中，关于术后MRD窗口期检测的最佳采血时间节点选择，一直备受临床关注。
实体瘤患者的ctDNA水平受多种因素影响，在治疗进程中呈动态变化趋势。对于肿瘤早期或治疗缓解后患者，肿瘤细胞来源的ctDNA在人体循环游离DNA（circulating free DNA，cfDNA）中的占比极低。为了降低术后由于手术损伤cfDNA水平激增所带来的干扰，现有研究设计术后MRD窗口期的采血时间点一般设置在术后1~8周。在2023年美国临床肿瘤学会胃肠肿瘤研讨会（American Society of Clinical Oncology Gastrointestinal Cancers Symposium，ASCO-GI）会议上报道的一项来自美国的大型真实世界研究，深入分析了术后cfDNA动力学特征变化对MRD检出率的影响；研究者发现尽管cfDNA浓度在术后前2周显著升高，但期间始终能检出ctDNA，且术后“第1~2周”与“第4~12周”的ctDNA阳性率几乎保持一致 [22] 。另一项由中国研究者发起的前瞻性研究在2023年欧洲肿瘤内科学会（European Society for Medical Oncology，ESMO）会议上报道的中期分析结果提示，非转移性结直肠癌术后第7天与术后第30天的ctDNA检测结果一致性达91.5%（150/164），该研究进一步探讨了将术后MRD窗口期的ctDNA状态评估时间点前移至术后7 d的可行性 [23] 。上述两项研究结果赋予了非转移性结直肠癌患者在更早的术后MRD检测窗口期进行个体化ctDNA检测的可能，同时，这也为基于ctDNA的MRD检测用于预后分层提供了更便捷且符合实际临床应用的评估方法。
大量的研究显示，无论肿瘤分期如何，术后MRD窗口期ctDNA检测阳性患者均具有显著更短的无病生存期（disease-free survival，DFS）、无复发生存期（recurrence-free survival，RFS）。在一项国际大型前瞻性观察性临床试验GALAXY研究中，共纳入1 039例Ⅱ~Ⅳ期可切除结直肠癌患者，中位随访时间为16.74（0.49~24.83）个月；术后第4周ctDNA检测阳性与DFS显著缩短和复发风险增加相关（HR：10，95%CI：7.7~14.0），是预测患者DFS的独立且最主要预后因素；多因素Cox回归分析显示，术后ctDNA状态的预后预测价值明显优于组织病理学预后指标（如T/N期）；此外，ctDNA检测的复发监测作用要优于癌胚抗原（CEA） [17] 。我们总结了28项Ⅰ~Ⅳ期结直肠癌的研究，其中24项（85.7%）研究主要入组人群为Ⅰ~Ⅲ期结直肠癌患者，22项研究报道了术后MRD窗口期ctDNA状态和复发风险的关系，Meta分析结果显示：非转移性结直肠癌患者在术后MRD窗口期ctDNA阳性患者的复发风险是ctDNA阴性患者的6.86倍（95%CI：4.88~9.65）；术后MRD窗口期的MRD阳性是非转移性结直肠癌复发的重要危险因素（结果尚未发表）。此外，在非转移性结直肠癌患者中，10%～15%表现为微卫星高度不稳定（microsatellite instability-high，MSI-H）或DNA错配修复缺陷（mismatch repair deficiency，dMMR），而具有MSI-H/dMMR特征的非转移性结直肠癌患者一般预后较好 [18] 。GALAXY研究中，在纳入的1 039例Ⅱ~Ⅳ期可切除结直肠癌患者中，有100例表现为微卫星不稳定（microsatellite instability，MSI），研究结果显示即使针对此类型患者，ctDNA阳性依旧是预测疾病复发的有效指标 [24] 。
2.辅助治疗完成后是另一重要检测时间节点：除MRD窗口期外，辅助治疗完成后的MRD状态同样具有预后价值。不仅如此，对于完成标准辅助化疗的患者，MRD评估还可以帮助医生为患者进一步提供更个性化的临床管理方案。如果辅助治疗后MRD检测结果为阳性，提示患者可能需要额外的治疗或更密切的监测 [25] 。此外，辅助治疗后MRD的动态变化也可以作为帮助评估辅助治疗效果的指标。如果患者在辅助治疗后MRD状态由阳性转为阴性，提示辅助治疗有效。
多项研究表明，经辅助治疗后ctDNA检测阴性的患者预后显著改善，与更低的疾病进展或复发相关 [10,25-28] 。GALAXY研究的亚组分析结果表明，接受辅助化疗的患者中，ctDNA的清除率为68%，未能通过辅助化疗实现ctDNA清除的患者具有更差的预后和更高的复发风险（HR：11.0， P <0.000 1） [29] 。DYNAMIC研究的最新数据显示，术后MRD窗口期ctDNA检测阳性患者在接受辅助治疗后的ctDNA清除率达87.5%（35/40）；相比辅助治疗后ctDNA检测仍为阳性的患者，经治疗后ctDNA转阴患者的5年RFS率明显更高（85.2%比20.0%） [30] 。我们对现有研究数据进行了Meta分析，结果显示接受辅助治疗后ctDNA阳性患者的复发风险是ctDNA阴性患者的9.48倍（95%CI：5.57~16.14）（结果尚未发表）。一项丹麦前瞻性多中心研究的多因素Cox回归分析提示，辅助治疗后ctDNA阳性是RFS的独立危险因素（HR：11.8，95%CI：3.4~40.8） [25] 。另外，辅助治疗后ctDNA阳性患者的复发风险（HR：50.8；95%CI：15.4~167.0）显著高于治疗前基线ctDNA阳性患者（HR：7.0；95%CI：3.7~13.5） [10] 。
针对Ⅱ~Ⅲ期需要接受辅助治疗的适用人群，建议在辅助治疗后收集患者的血液样本再次进行ctDNA检测分析。关于辅助治疗后MRD检测时间窗的选择，部分研究将采血点设置为治疗后第2~4周 [10,25-28] 。
3.术后动态监测MRD可有效预警复发：接受根治性手术的Ⅰ~Ⅲ期结直肠癌患者，有50%以上无进展生存期超过5年 [31] 。这提示患者术后仍然需要很长的时间需要做动态随访，以便及时发现疾病可能的复发迹象。这不仅对于患者的个体化治疗至关重要，也为未来临床试验的设计提供了依据，即通过探索早期干预措施，可能进一步提升患者的总体生存期。对于接受根治性手术切除的结直肠癌患者，我们对现有研究数据进行了Meta分析，结果显示随访期间ctDNA持续阳性患者的复发风险是持续阴性患者的13.67倍（灵敏度为0.82，特异度为0.92）（结果尚未发表）。与单次检测（landmark）相比，ctDNA的连续纵向监测（longitudinal或surveillance）能显著提高MRD检测的灵敏度和阴性预测值（negative predictive value，NPV），有助于筛选出可能治愈的患者群体。
在GALAXY研究中，研究者依据术后第4~12周ctDNA状态的变化趋势，将患者分为4类：持续阳性组、由阳性转为阴性组、由阴性转为阳性组以及持续阴性组，相比于持续阴性组，持续阳性组的复发风险最高（HR：21.0；95%CI：14.0~31.0），其次是由阴性转为阳性组（HR：14.0；95%CI：8.5~24.0），接着是由阳性转为阴性组（HR=2.3；95%CI：1.2~4.4），而持续阴性组的复发风险最低 [29] 。GALAXY研究的进一步数据分析指出，在经过辅助化疗后ctDNA状态转为阴性的患者中，约54%（68/126）的患者能够维持ctDNA的持续清除状态，而ctDNA状态再次转阳的患者比例为46%（58/126）；与ctDNA持续清除的患者相比，ctDNA短暂清除的患者其DFS显著缩短（HR：32.57；95%CI：9.94~106.76），24个月的DFS率更低（2.3%比90.1%）；在接受辅助治疗的ctDNA阳性患者中，与ctDNA水平（单位：MTM/ml，每ml平均肿瘤分子数）下降<50%的患者相比，术后第6个月检测ctDNA水平下降≥50%与更好的DFS相关（HR：2.39；95%CI：1.32~4.34），两组的2年DFS率分别为29%和51%；该分析结果提示，治疗期间ctDNA水平的动态变化速率监测可以有效评估患者的复发状态 [32] 。
与常规影像学检查相比，ctDNA的连续监测可以在疾病复发前中位提前8.7（0.8~16.5）个月发出预警 [25] 。这就提示，ctDNA相较常规影像学检测MRD具有更高的敏感性。
关于术后ctDNA连续监测的随访频率，建议每3个月进行1次MRD状态评估 [10,25,27,29,33-34] 。GALAXY研究中，研究者在术后第4、12、24、36、48和72周（每3个月1次）对患者进行ctDNA检测，直至疾病复发 [29] 。在另一项前瞻性研究中，患者每隔3个月接受1次术后ctDNA监测，直至第24个月，除非患者死亡或撤回知情同意 [27] 。
ctDNA-MRD在指导非转移性结直肠癌辅助治疗中的应用价值
既往报道研究显示，辅助治疗仅能使5%～20%的高危Ⅱ~Ⅲ期结直肠癌患者的整体生存率得到改善 [35-36] 。通过ctDNA监测患者术后的MRD状态，辅助指导后续治疗决策从而优化非转移性结直肠癌患者的管理模式显得尤为关键。在前瞻性干预性研究领域，近年来已有多项正在开展的大型前瞻性临床试验，探索基于ctDNA指导术后辅助治疗决策的临床价值，这也凸显了ctDNA引导下的围手术期结直肠癌个体化精准治疗的重大意义。
1.对于术后窗口期MRD阳性的Ⅰ期患者，鼓励开展基于ctDNA的随机对照临床研究：现有研究表明，ctDNA水平与患者的复发风险具有显著相关性 [4-5] 。部分Ⅰ期患者体内可能存在临床上难以发现的微小病灶，并有在治疗过程中复发的风险。对于这些存在隐匿性病灶的患者，不论其临床分期，均可能从辅助化疗中获益。目前，Ⅰ期患者尚未成为MRD研究的主要目标人群。因此，有必要针对ctDNA阳性的Ⅰ期患者开展随机对照临床研究，以进一步探索其临床意义和治疗价值。
2.对于术后窗口期MRD阴性的Ⅱ期患者，可考虑降阶梯治疗：在临床实践中，关于Ⅱ期结肠癌患者是否从术后辅助化疗中获益，尚存在争议。尽管高危Ⅱ期患者通常需要接受辅助化疗，但化疗带来的生存益处相对较小（<5%），且不同高危因素对辅助化疗获益的指导作用并不一致 [4-5,37-38] 。因此，迫切需要寻找能够精准评估Ⅱ期患者复发风险的生物标志物，以指导个性化的术后辅助治疗策略。目前，已有多个前瞻性干预性临床研究正在探索ctDNA指导下的治疗方案在Ⅱ期结直肠癌患者中的应用价值。
DYNAMIC研究作为全球首个在实体瘤领域对比“ctDNA引导下的个体化辅助治疗”与“标准辅助治疗”的随机对照试验，其研究成果已于2022年发表于《新英格兰医学杂志》；研究显示，术后MRD窗口期ctDNA检测阴性的Ⅱ期结肠癌患者，若采用ctDNA指导的管理策略，则无需接受辅助化疗；ctDNA指导管理组的患者辅助化疗接受率显著低于标准管理组（15%比28%，RR：1.82，95%CI：1.25~2.65）；但两组患者在2年RFS方面并无显著差异（93.5%比92.4%，HR：0.96，95%CI：0.51~1.82） [11] 。换言之，ctDNA指导下的辅助治疗策略调整，能在不影响该部分Ⅱ期患者生存结果的前提下，极大地减少（超半数）常规被判定需接受辅助化疗的“陪绑人群”比例。在2024年美国临床肿瘤学会（American Society of Clinical Oncology，ASCO）年会上更新的DYNAMIC研究5年随访结果（纳入455例患者，中位随访59.6个月）显示，ctDNA指导管理组患者的长期生存结局非劣于标准管理组，在绝对数值上甚至更优（5年RFS：88%比87%；5年OS：93.8%比93.5%），进一步证实了ctDNA在Ⅱ期结肠癌患者术后个体化管理的重大临床价值 [30] 。
相类似地，GALAXY研究的分析结果显示，术后第4周ctDNA检测阴性的患者中，观察组与常规辅助治疗组的DFS并无显著差异（HR：1.71， P =0.167） [31] 。另一项在2024年ASCO-GI会议中入选口头摘要环节的来自美国的大型多中心前瞻性研究BESPOKE（1792例）的中期分析结果同样提示，接受辅助治疗的术后第2~12周ctDNA检测阴性患者，较观察组并未观察到DFS获益（HR：1.1， P =0.89） [39] 。
上述研究佐证了ctDNA-MRD检测可潜在指导非转移性结直肠癌患者术后辅助治疗的个体化治疗方案，其中，ctDNA阴性患者可能无法从辅助化疗中获益。对于Ⅱ期结直肠癌患者，若术后MRD窗口期ctDNA检测结果为阴性，可以考虑采取降阶梯治疗或仅随访的干预策略。
3.对于Ⅲ期患者，建议开展基于MRD的升降阶梯治疗临床研究：约50%的Ⅲ期结肠癌患者在术后仍存在可能导致疾病复发的隐匿性微小病灶 [40] 。IDEA-FRANCE研究对比了不同辅助化疗方案下，Ⅲ期结肠癌患者术后ctDNA状态与预后的关系，结果显示：ctDNA阴性患者接受6个月与3个月辅助化疗的疗效相似；但在ctDNA阳性患者中，仅接受3个月辅助化疗的预后显著较差 [41] 。这表明，术后ctDNA状态可能成为指导Ⅲ期结直肠癌患者术后辅助治疗方案的重要生物标志物。
在GALAXY研究中，研究者同样发现术后MRD窗口期（即术后第4周）ctDNA状态对高危Ⅱ~Ⅲ期结直肠癌患者辅助化疗的疗效具有显著影响。相较于未接受化疗的观察组，术后第4周ctDNA阳性且接受辅助化疗的患者，其DFS显著延长 [29] 。另一项在2024年ASCO年会上报道的、由中国研究者发起的前瞻性研究中期分析结果提示，术后第7天ctDNA检测阳性的患者接受辅助化疗后的RFS显著优于观察组（HR：0.23；95%CI：0.05~1.00）；但与仅接受手术治疗的ctDNA阴性患者相比，辅助化疗并未能带来额外的临床获益（HR：1.8， P =0.38） [42] 。
PEGASUS研究作为一项国际多中心临床试验，旨在评估ctDNA指导高危Ⅱ期和Ⅲ期结肠癌患者术后或辅助治疗后管理的临床可行性，术后MRD窗口期ctDNA检测阳性患者接受3个月的CAPOX双药治疗，而ctDNA阴性患者则接受6个月的卡培他滨单药治疗；辅助化疗结束后再次进行ctDNA检测，若ctDNA状态由阴转阳，则患者需接受FOLFIRI升级治疗；若持续阴性，则降为卡培他滨治疗；研究结果显示，在23例术后第2次ctDNA检测阳性的患者中，13例患者ctDNA状态持续阳性，其中6例最终复发；而11例通过治疗实现血清转化的患者，在中位随访21.2个月后均未观察到复发 [43] 。
当前，针对Ⅲ期结直肠癌的前瞻性干预性临床试验正在积极进行中，旨在探索基于ctDNA阳性结果的“升阶梯”治疗策略，以及基于ctDNA阴性结果的“降阶梯”治疗策略的临床应用价值。治疗模式的具体调整涉及治疗强度、周期等多个方面，以期为Ⅲ期结直肠癌患者提供更为精准的个体化治疗方案。
总结与展望
在肿瘤精准治疗的时代背景下，临床上迫切需要一种更为精确的术后风险分层模式，以指导结直肠癌围手术期的个体化治疗决策。ctDNA作为MRD的重要生物标志物，在结直肠癌的预后评估及疗效监测方面展现出巨大的应用潜力。预期在未来，基于ctDNA的MRD检测技术将彻底改变结直肠癌的辅助治疗模式，为患者带来更为精准的治疗方案。
结直肠癌领域对MRD临床应用需求的日益增长，本文基于目前已有文献，总结并提出一套基于MRD指导的结直肠癌治疗选择与随访管理的精准诊疗体系。为此，建立MRD检测的技术标准和质量控制管理制度，明确前处理分析变量，并积极开展临床试验合作是必要的。特别是对于MRD阴性患者群体而言，探索降阶梯治疗的应用可能更适合采用非劣效性临床研究设计，同时需要大规模的临床试验以验证数据的可靠性。为了更高效地推动该领域的发展，建立符合临床科研实际建设和发展要求的数据共享与交换平台显得尤为关键。
综上所述，尽管ctDNA作为一种具有巨大临床应用潜力的生物标志物，但在其临床应用过程中仍面临诸多问题和挑战。因此，迫切需要开展针对性的临床研究，形成MRD检测的规范化共识或指南，这将有助于推动高质量的MRD检测技术在临床实践中的应用，并最终提高患者的生活质量及生存获益。
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