胆囊癌在胆道原发性恶性肿瘤中最为常见，约占60%，但总体发病率不高。早期胆囊癌患者无明显典型的临床症状，部分病例是在术中或术后偶然发现。确诊时多数患者已属晚期，仅10%–30%的患者可手术切除。手术切除仍是胆囊癌根治的唯一途径。然而胆囊癌根治术后复发率、转移率较高，5 年总生存率（OS）在 10% 至 32% 之间。大部分研究表明辅助放化疗可以获得良好的长期生存率，尤其是对于接受 R0 切除而未进行淋巴结清扫的肿瘤患者可能有益。本期将逐步探索胆囊癌根治术后患者的不良预后因素及复发模式，为术后辅助放疗靶区勾画提供帮助，以期能提高胆囊癌患者的生存率。
术后复发因素汇总：胆囊癌手术切除后 10 年随访的多中心评估
What eliminates the chance for cure: a multi-center evaluation on 10-year follow-up of gallbladder cancer after surgical resection
影响因子:4.9（Q1）；
期刊：Annals of Medicine
日期：2024-09-12；
DOI：10.1080/07853890.2024.2402072
胆囊癌 （GBC）被认为是最致命的消化系统肿瘤之一，主要是由于其侵袭性和早期肿瘤复发的高倾向。虽然根治性切除术仍然是唯一的治愈选择，但 GBC 患者切除术后的复发率高得惊人，5 年总生存率（OS）在 10% 至 32% 之间。先前的研究表明，GBC 患者术前癌胚抗原 （CEA） 和糖类抗原 199 （CA19-9） 水平升高与术后生存率较差相关。切除 GBC 结局的其他不良预后因素包括肝脏浸润、淋巴血管浸润、手术切缘阳性和神经周围浸润 。尽管美国癌症联合委员会（American Joint Committee on Cancer， AJCC-8）分期系统在临床预测方面简单有效，但研究人员仍努力探索各种临床病理因素，以开发新的预后模型来预测GBC生存率。在先前一项针对单个中心 GBC 患者的研究中，设计了一种新的列线图，并证明了卓越的风险分层能力，有助于区分高危 GBC 病例和预测结果。然而，切除后能否治愈 GBC 仍不确定，现有的风险模型往往忽视了对 GBC 长期生存和治愈至关重要的因素。因此，对 GBC 术后长期预后和治愈率的最新评估对于为医疗保健专业人员提供当代临床决策参考至关重要。
本研究收集了来自中国三家医疗中心的 331 名 GBC 患者的人口统计学、实验室和病理数据。经过 10 年的随访期，该研究旨在确定治愈率（定义为 GBC 患者手术切除后 10 年无复发生存率），并研究这些经过验证的 10 年幸存者的围手术期临床病理学特征。该研究采用半参数混合治愈模型，成功确定了阻碍这一多中心 GBC 队列治愈的临床病理学因素。
共有 36 名达到 10 年无复发生存期 （RFS） 标记的患者被认为已治愈，观察到的治愈率 （OCR） 为 10.88%。OCR 分析显示，只有侵袭器官的联合切除才能阻止 GBC 患者的治愈 （0/20， 0.00%）。第二低的 OCR 率出现在 R1 切除病例中 （1/35， 2.86%）。CA19-9 水平 ≥58 U/ml （5/104， 4.81%） 的患者对术前特征的 OCR 最有利。此外，术后特征的 OCR 率非常低，包括肿瘤分化不良 （2/102， 1.96%） 、淋巴结转移阳性 （2/104， 1.92%） 和肝脏浸润 （2/90， 2.22%）。此外，通过半参数混合治愈模型研究了临床病理特征与治愈概率之间的相关性。计算出的淋巴结转移阳性患者的治愈概率为 0.79%，R1 切除术患者的治愈概率为 0.93%。与治愈概率低于 5% 相关的特征包括 T3-4 期 （2.71%） 、肝脏浸润 （1.01%）、AJCC IIIB-IVA 期 （2.66%） 和肿瘤分化不良 （3.25%）。值得注意的是，没有患者在联合器官切除术后存活超过 10 年。
在多中心队列研究中，接受手术切除的 GBC 患者的治愈率为 10.88%。预后不良因素，如受侵袭器官的联合手术切除、淋巴结转移阳性、R1 切除、T3-4 期、肝浸润、晚期 AJCC 期和肿瘤分化不良，大大降低了治愈的机会（治愈概率低于 5%）。确定临床病理预后因素的信息组合对于个性化治疗方法具有重要意义。从混合治愈模型中获得的见解将有助于评估新因素，以定义 GBC 的临床亚型并简化临床决策过程。
胆囊癌根治性切除术后复发率和复发模式：来自美国肝外胆道恶性肿瘤联盟的多机构分析
Rates and patterns of recurrence after curative intent resection for gallbladder cancer: a multi-institution analysis from the US Extra-hepatic Biliary Malignancy Consortium
影响因子:2.7（Q1）；
期刊：HPB (Oxford)
日期：2016-08-13；
DOI：10.1016/j.hpb.2016.05.016
胆囊癌是一种相对罕见的恶性肿瘤。本研究旨在确定胆囊癌切除术后的复发率和复发模式。我们通过多机构队列研究了 217 名接受胆囊癌根治性手术的患者。复发类型分为局部复发和远处复发。
在最后一次随访中，76 名患者 (35.0%) 出现复发（仅局部区域复发，n = 12，15.8%；仅远处复发，n = 50，65.8%；局部区域和远处复发，n = 14，18.4%）。中位复发时间为 9.5 个月（IQR 4.7–17.6），与复发部位无关（所有 p > 0.05）。在多变量分析中，T3 疾病（HR = 8.44，p = 0.014）、淋巴血管浸润（HR = 4.24，p < 0.001）和残留病灶（HR = 2.04，p = 0.042）与复发风险增加相关。复发患者的 1 年、3 年和 5 年 OS 较差（1 年 OS：91.3% vs. 68.6%，p = 0.001，3 年 OS：79.3% vs. 28.7%，p < 0.001，5 年 OS：75.9% vs. 16.0%，p < 0.001）。调整其他风险因素后，复发与 OS 降低独立相关（HR = 3.71，p = 0.006）。值得注意的是，在肿瘤复发的患者中，接受辅助治疗与 OS 改善相关（HR = 0.56，p = 0.027）。
根治性切除 GBC 后观察到的两种主要复发模式是局部区域复发和远处复发。沿肝切除边缘或肝门的局部区域复发可能由残留的微观疾病或肿瘤通过沿 Glissonian 蒂的淋巴液扩散引起。另一方面，肝内和远处复发更可能是由通过胆管静脉的血源性扩散引起的。在本研究复发的患者中，大多数患者 (65.8%) 发生了远处复发。具体而言，最常见的复发部位是肝脏 (34.4%)；较少见的部位包括腹膜和肺。这些观察结果可能对 GBC 切除后的最佳监测策略具有重要意义。与这些发现一致，纪念斯隆凯特琳癌症中心 (MSKCC) 小组报告称，在复发的 GBC 患者中，85%（48 例中的 41 例）的初始疾病复发发生在远处，伴有或不伴有局部区域复发。虽然 MSKCC 研究中最常见的远处转移部位是腹膜，但 Kim 等人指出，远处肝内复发是最常见的远处复发部位，与本研究的结果一致。此外，Aramaki 等人和其他人报告称，复发在腹腔内器官（如肝脏）最为频繁。值得注意的是，经历局部复发和远处复发的患者的复发时间和复发后生存率相当。同样，其他人也表明，初始疾病复发的部位对生存率没有明显影响。
总体而言，在迄今为止报道的最大规模的西方研究中，近三分之一接受 GBC 根治性手术的患者出现复发。大多数患者在手术后 2 年内复发，最常见的扩散部位是肝脏。因此，建议在手术后早期进行密集随访。由于局部复发和远处复发患者的中位复发时间相当，因此全面的随访影像学检查（例如肝脏、肺部等）非常重要。这些数据应有助于为接受 GBC 根治性手术的患者制定监测策略和预后讨论。
胆囊癌术后复发模式：对辅助治疗的可能影响
Postoperative recurrent patterns of gallbladder cancer: possible implications for adjuvant therapy
影响因子:3.3；
期刊：Radiation Oncology
日期：2022-07-07；
DOI： 10.1186/s13014-022-02091-6
【目的】：胆囊癌 （GBC） 是一种罕见的肿瘤 ，在胆道肿瘤中的发病率最高 ，在诊断时，大多数患者患有晚期疾病，只有 10-30% 的患者可以通过手术切除 。然而，手术切除仍然是根治胆囊癌的唯一方法 。由于术后复发率和转移率较高，应强调辅助治疗可提高 GBC患者的生存率，本研究调查了术后 GBC 的复发模式，旨在指导辅助治疗，包括放疗。
【方法】：回顾性分析了 2013年1月至 2018年接受手术的 109 例 GBC 患者。临床随访显示54例复发病例，其中40例有详细的复发部位。记录复发部位，分为肿瘤床、相应的淋巴引流区、肝内复发和其他远处转移。复发模式：根据 AJCC 分期系统第 8 版，主动脉腔间淋巴结和主动脉旁淋巴结转移被视为远处转移。定义“术后放疗的潜在靶区（PORT）”，包括肿瘤床 （手术切缘） 和高危淋巴引流区。将初始复发部位分类为PORT复发、肝内复发和其他远处转移。
【结果】：中位随访时间为 34 个月 （IQR:11-64）。中位无病生存期 （DFS）和总生存期 （OS）分别为 48.8 个月和 53.7个月。单因素分析，DFS 和 OS 的危险因素包括肿瘤标志物 （CA199 和 CEA）、肝脏浸润、神经周围浸润、淋巴血管浸润、TNM分期和肿瘤分化。多变量分析，DFS的危险因素包括肝浸润和 TNM 分期，OS 的危险因素仅为 TNM 分期。复发率：54 例患者 （49.5%）出现术后复发。在Tis和T1患者中未发现复发。T2 、T3 、T4 患者复发率分别为 42.0%、71.4%、100%。N0、N1、N2 患者复发率分别为 35.8%、 69.2%、75%。对于TNM分期，0期和I期、II期、III期和IV期患者的复发率分别为0%、32.3%、63.9%和80.8%。40例有详细的复发部位病例中，29 例（72.5%）术后放疗潜在靶区 （PORT） 复发，（常见的复发淋巴结组包括腹主动脉旁淋巴结、肝十二指肠韧带淋巴结、胰头后淋巴结和腹腔干淋巴结）。18例残肝内复发。31例（77.5%）发生远处转移--肝转移、腹壁转移、多发性盆腔植入转移和残余肝腹壁多发转移（20 例在潜在 PORT 靶区内复发的病例伴有远处转移，另有 11 例为单独远处转移）。
【结论】：术后复发率随不同阶段而变化，术后复发主要发生在胆囊癌的中晚期。对于早期胆囊癌（TNM 0&I 期），术后复发率为 0%，五年生存率为 100%。本研究分析了胆囊癌手术后的失败模式。约半数患者术后会复发，其中约75%的复发发生在放疗的潜在靶区中，远处复发的概率几乎相同。因此，晚期胆囊癌患者需要辅助放化疗。辅助放疗，靶区应包括肿瘤床、肝总动脉淋巴结（8组）、腹腔干淋巴结（9组）、脾动脉淋巴结（11组）、肝十二指肠韧带淋巴结（12组）、胰头后淋巴结（13组）、肠系膜根部淋巴结（14组）、主动脉旁淋巴结（16组）淋巴结组。对于相对罕见的癌症种类，胆囊癌的辅助放疗可能需要多中心前瞻性试验来证明其有效性。
胆囊癌术后放疗疗效分析
Analysis of the efficacy of postoperative radiotherapy in gallbladder cancer
期刊：中华肿瘤学杂志；
日期：2013-07；
【目的】：总结胆囊癌治疗经验，评价胆囊癌术后放疗的疗效，探讨提高胆囊癌患者生存率的方法。
【方法】：选取2003年6月至2009年12月我院收治的127例胆囊癌患者，其中行根治性切除术84例，联合术后放疗43例，回顾性分析其临床资料及随访结果，按照AJCC分期标准，比较不同病理分期、不同切缘状况的手术组和术后放疗组的生存时间及1、3、5年生存率。
【结果】： Ⅲ期患者术后放疗中位生存期为16.9个月，1年、3年、5年生存率分别为55.7%、23.5%、18.2%，均显著高于单纯手术组（中位生存期14.3个月，1年、3年、5年生存率分别为42.7%、22.6%、16.7%）（P<0.05）。 Ⅳ期患者术后放疗组中位生存期为9.7个月，单纯手术组中位生存期为6.3个月，1年生存率分别为14.2%和9.8%，3年生存率分别为7.2%和3.9%，5年生存率分别为7.2%和1.9%，差异均有统计学意义（P<0.05）。Ⅲ、Ⅳ期患者中，术后放疗组的1、3、5年生存率均高于单纯R0、R1手术切除组（均P<0.05），而Ⅰ、Ⅱ期患者之间差异无统计学意义（P>0.05）。术后放疗患者的主要副作用为恶心、呕吐及腹痛，经对症支持治疗后均得到缓解，并顺利完成放疗。
【结论】：对于Ⅲ、Ⅳ期胆囊癌患者，术后放疗可明显提高生存率，但对于Ⅰ、Ⅱ期患者，术后放疗是否能显著提高生存率，尚需更大规模研究进一步验证。
【总结】：
在多中心队列研究中，接受手术切除的 GBC 患者的治愈率为 10.88%。预后不良因素，如术前癌胚抗原 （CEA） 和糖类抗原 199 （CA19-9） 水平升高、受侵袭器官的联合手术切除、淋巴结转移阳性、R1 切除、T3-4 期、肝脏浸润、神经周围浸润、晚期 AJCC 期和肿瘤分化不良，大大降低了治愈的机会。
大多数患者在手术后 2 年内复发，最常见的扩散部位是肝脏，较少见的部位包括腹膜和肺。经历局部复发和远处复发的患者的复发时间和复发后生存率相当。初始疾病复发的部位对生存率没有明显影响。
胆囊癌术后复发率随不同阶段而变化，术后复发主要发生在胆囊癌的中晚期。建议对所有可行的局部晚期胆囊癌患者进行术后放疗与化疗联合治疗。综合相关文献考虑后，辅助放疗的靶区应包括肿瘤床、8 组、9 组、11 组、12 组、13 组、14 组、16a2 组和 16b1 组淋巴结组。
对于Ⅲ、Ⅳ期胆囊癌患者，术后放疗可明显提高生存率。术后放疗患者的主要副作用为恶心、呕吐及腹痛，经对症支持治疗后可得到缓解。应关注患者的放疗耐受性，可针对不同患者、不同阶段进行适当调整。
作者简介
医学博士，博士后，美国UPMC访问学者
山西白求恩医院肿瘤中心副主任
消化肿瘤科主任
中德医学协会循证医学专委会委员
中国抗癌协会第二届青年理事
海峡两岸医药卫生交流协会肿瘤学分会常委
中国抗癌协会胰腺肿瘤整合康复委员会委员
山西省抗癌协会副秘书长
山西省抗癌协会多原发和不明原发肿瘤专委会主任委员
山西省抗癌协会胃癌青委会副主任委员
山西省抗癌协会肿瘤支持治疗专委会副主任委员
山西省抗癌协会肿瘤转移防治青委会副主任委员
山西省抗癌协会肝癌多学科诊疗专委会常务委员
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