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2024 SABCS | 辩论：基因检测，是否应在所有乳腺癌患者中全面推行？

2024年12月27日

编译：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

2024年第47届圣安东尼奥乳腺癌研讨会（San Antonio Breast Cancer Symposium，SABCS）已于12月10日至13日在美国得克萨斯州圣安东尼奥举行。该会议汇聚了全球约1万名临床医生和专家，是规模最大、最具影响力的乳腺癌研究盛会。

在12月13日的辩论：所有患者都需要进行胚系基因检测环节中，斯坦福大学的Allison Kurian教授和玛嘉烈公主癌症中心的Raymond Kim教授分别作为辩论正反两方的代表，就所有患者是否都需要进行胚系基因检测这一议题展开了激烈的讨论，引起国内外广泛关注与讨论。【肿瘤资讯】特此整理，以飨读者。

开场白和投票

Andrew Tuck教授介绍了辩论的主题，即是否所有癌症患者都应该接受胚系基因检测，并强调了这一议题的重要性。在辩论开始前，与会嘉宾对该议题进行了投票。投票结果显示：支持（Yes）：65%，反对（No）：35%。这表明在辩论开始之前，大多数与会嘉宾倾向于支持对所有癌症患者进行普遍胚系基因检测的观点。

辩论支持方

来自斯坦福大学的Allison Kurian教授，作为胚系基因检测领域的权威专家，坚定地支持对所有癌症患者进行胚系基因检测的提议。在此次辩论环节中，Kurian教授阐述了她的观点，并提出了以下几个关键论点。

临床效用

Allison Kurian教授强调了胚系基因检测在个性化医疗中的核心作用，尤其是在指导靶向治疗和风险评估方面。她引用了多项研究，例如，在BRCA1/2突变患者中的疗效研究表明奥拉帕利能够改善总生存期（OS），他拉唑帕尼和奥拉帕利能够提高无进展生存期（PFS）。同时，预诊断检测和基于MRI的筛查在BRCA1/2突变携带者中与死亡率的降低相关。

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致病变异的流行率

根据Yadav J Clin Oncol 2020的研究，发现即使在缺乏家族史的情况下，致病变异的流行率依然显著。具体来说，大约5%的女性存在乳腺癌风险，而在50岁及以上被诊断出乳腺癌的女性中，BRCA1/2基因或其他相关乳腺癌基因的突变率介于4%-5%之间。这些流行病学数据强有力地支持了对所有患者进行普遍基因检测的合理性和必要性。

指南和成本效益

根据ASCO 2024、NCCN 2024和ASBRS 2019指南，所有新诊断的乳腺癌患者，无论年龄大小，如果符合特定条件，如三阴性乳腺癌（TNBC）、个人史或家族史提示可能存在致病变异、出生时被登记为男性或具有阿什肯纳兹犹太人血统等，都应提供BRCA1/2或其他乳腺癌基因的检测。此外，根据Manchanda JNCI 2018的研究，当每质量调整生命年（QALY）的支付意愿阈值为50000美元时，与更有限的检测相比，更广泛的人口检测在成本效益上显示出明显优势。

检测差距和差异

尽管在乳腺癌和卵巢癌患者中基因检测的使用率有所提升，但根据Lau-Min JNCCN 2023和Kurian JAMA 2023的研究，整个人群的检测覆盖仍存在差距，特别是在少数族裔群体中，这种差异更为显著。这表明在推广基因检测方面，还需要更多的努力来确保所有群体都能获得平等的医疗资源和服务。

根据Kurian JAMA 2017的研究，基因检测的差距存在许多原因，最主要的原因是医生未推荐进行检测，占比高达26.8%。其他原因包括检测费用昂贵（6.4%）、患者本人不愿意（4.8%）以及家庭不希望患者接受检测（0.4%）。这项研究对新诊断的乳腺癌患者进行了调查，询问了那些符合检测条件（如年轻、三阴性、有家族史）但未进行检测的患者原因。简化政策，对所有乳腺癌患者进行检测，可能有助于缩小这些差距。

下游效应

在Kurian ASCO 2024的研究中，明确指出意义不确定的变异（VUS）的管理不应与致病变异（PVs）相同，并且现有证据显示VUS并未被广泛地不当管理。此外，Heald JNCI 2024的研究揭示了级联检测在识别PV携带者方面的高效性，特别是家族性PV占比达到44%，而其他类型的PV占比为6%。Offit JCO 2020的研究进一步证实了这一点，通过比较不同的级联检测模型，展示了随着每年筛查，癌症患者比例增加，识别PV的时间显著缩短。这些研究结果共同强调了在家族范围内实施级联检测的重要性及其在提高识别效率方面的显著优势。

辩论反对方

来自玛嘉烈公主癌症中心的Raymond Kim教授，是一位在癌症遗传学领域享有盛誉的专家，对于普遍进行胚系基因检测的提议持有异议。在此次辩论中，Kim教授提出了以下一系列论点。

基因检测的复杂性与历史

Raymond Kim教授强调了NCCN用于高风险乳腺癌易感基因的检测标准的复杂性，涉及个人乳腺癌史、家族史、特定病理组织学特征、男性乳腺癌、阿什肯纳兹犹太血统等。他强调了基因检测的复杂性，指出普遍基因检测并非易事。并且回顾了安大略省基因检测的历史，从2000年前的研究基础检测到2013年美国最高法院推翻基因专利，以及2016年PARP抑制剂的批准，到2018年BRCA1/2肿瘤测试成为常规检测手段。2021年，随着基因检测指南的更新，为临床实践提供了更明确的指导。2022年，安大略省健康部门发布了更新的遗传性癌症检测标准第三版，该标准涵盖了76种不同的癌症类型和76个相关基因，更是体现了普遍基因检测的复杂和难度。

普遍基因检测的争议与挑战

Raymond Kim教授探讨了遗传性乳腺癌的基因检测问题，特别是关于普遍性基因检测的争议，包括检测哪些基因、如何使用检测结果来管理癌症患者。还强调了对基因检测结果的解释，包括阳性、阴性以及VUS的挑战。

反对普遍基因检测的论点

基于2025 NCCN指南版本1的详细数据，分析了基因检测结果。对于携带BRCA2突变的人群，原发性乳腺癌的绝对风险为55%-69%，而对侧乳腺癌的20年累积风险为25%。对于男性乳腺癌，70岁时的绝对风险为1.8%-7.1%。Raymond Kim教授认为现有标准已足够有效，无需普遍检测，同时强调了VUS的临床难题和基因咨询师资源的不足。根据NCCN的证据和共识类别，呼吁谨慎对待普遍基因检测的建议。

基因检测结果的分类与管理

遗传变异的分类及其临床意义中，强调了在基因检测中区分不同变异类型的重要性。随着基因检测面板的扩大，与乳腺癌相关的基因可能变得不那么相关。强调了在无症状个体中发现这些基因的失活变异时，不应单独作为诊断的依据。这些内容反映了在基因检测和临床决策中对遗传变异进行准确分类和解释的必要性。在大规模基因面板的背景下，这些分类并不总是明确，且可能导致临床管理的混淆。

在基因检测中，并非所有VUS都具有相同的临床影响。根据证据水平对VUS进行分类时，可以观察到不同的重新分类率。这表明VUS的分类对于遗传咨询和临床决策具有重要意义，不同分类的VUS可能需要不同的管理策略。

结束语和投票

在辩论的最后，Andrew Tuck教授邀请与会嘉宾再次投票。投票结果显示：支持（Yes）：46%，反对（No）：54%。辩论结束后的投票结果显示，反对普遍胚系遗传测试的观点在与会嘉宾中获得了更多的支持。这可能表明Raymond Kim教授的论点对与会嘉宾产生了较大的影响，使他们对普遍测试的效用和必要性产生了怀疑。

这场辩论展示了胚系基因检测在癌症管理中的双刃剑特性。一方面，它为患者提供了关于疾病风险和治疗选择的重要信息；另一方面，它也带来了对检测结果解释和临床应用的挑战。随着遗传学研究的深入，这一领域将继续发展，为乳腺癌患者提供更多的个性化治疗选择。辩论的结果也反映了观众对这一复杂议题的深思熟虑，以及对基因检测的普遍性和必要性的重新评估。

责任编辑：肿瘤资讯-Annie
排版编辑：肿瘤资讯-Annie

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