第47届圣安东尼奥乳腺癌研讨会（SABCS）于2024年12月10日至13日在美国圣安东尼奥盛大举行。在这场为期四天的学术盛宴中，众多创新性研究和突破性发现纷纷亮相，为乳腺癌的诊疗带来了新的启示。
其中，在教育专场中，丹娜法伯癌症中心Tari A. King博士分享了乳腺癌局部治疗的历程，并主持了本场专题讨论。梅奥诊所Sarah McLaughlin博士分享了淋巴水肿的外科预防和管理方法。此外，麦吉尔大学医学院Stephanie Wong博士还探讨了腋窝管理的策略，包括何时进行切除以及何时进行放疗。本文将对这些精彩内容进行简要整理，以飨读者。
乳腺癌局部治疗的历程
Tari A. King博士表示，在乳腺癌治疗领域，寻找最佳局部区域治疗方法主要经历了三个时期：2000年代、2010年代和2020年代。
在2000年代，研究主要集中在前哨淋巴结活检（SLNB）±放疗（RT）对于临床阴性（cN0）但病理阳性（pN+）患者的效果上。这一时期的相关试验主要包括IBCSG 23-01、AATRM 048/13、ACOSOG Z0011、AMAROS、OTOSAR、POSNOC和SENOMAC。
随着时间的推移，2010年代的研究转向了新辅助化疗（NAC）后，对临床阳性（cN1）患者进行SLNB，以及比较腋窝淋巴结清扫（ALND）与RT的效果。这一时期的研究主要包括IEO trial、ALLIANCE Z1071、SENTINA trial、SN FNAC trial、GANEA 2 study、RISAS、ALLIANCE A011202和NRG/B51。
到了2020年代，研究的焦点进一步转移到了省略SLNB对治疗效果的影响，相关试验主要有CALGB 9343、SOUND trial、INSEMA trial、BOOG 13-08 trial、SOAPET study和NAUTILUS study。
近年来，许多研究开始探讨腋窝手术与腋窝放射治疗（AxRT）之间的比较，并试图解答省略腋窝手术如何影响放射治疗选择的问题。
局部治疗与手臂症状的关联
随着患者生存期的延长，深入理解治疗决策对长期健康的影响变得尤为关键。特别是，手臂症状影响患者的生活质量，对治疗选择具有重要意义。
为此，Kuijer等开展了一项调查研究，专注于888例40岁及以下、在2006至2016年间接受手术治疗的年轻乳腺癌女性，观察她们在治疗后1年的手臂肿胀情况。研究结果显示，在保乳治疗后，SLNB组中有6%的患者报告了1年后的手臂肿胀，而ALND组中这一比例高达25%。在乳房切除术后未经放疗（Mastectomy, no PMRT）后，SLNB组和ALND组分别有4%和17%的患者报告了1年后的手臂肿胀。而在进行乳房切除术后放疗（Mastectomy, with PMRT）后，SLNB组和ALND组分别有13%和25%的患者报告了1年后的手臂肿胀。
此外，通过调整后的多变量分析，我们发现ALND与1年后手臂肿胀的增加有显著关联。同时，超重的体质指数（BMI）、ALND和PMRT均与1年后活动范围（ROM）的减少有关。这些数据进一步强调了ALND与手臂症状之间的密切联系，尤其是在年轻女性中。
一项由DF/BCC进行的研究揭示了乳腺癌患者腋窝治疗与手臂症状之间的关联。这项横断面调查涉及882名0至III期乳腺癌女性，她们在手术治疗后至少10年的随访数据被纳入分析。研究结果指出，ALND与患者中更高比例的手臂症状有显著关联，这些症状包括疼痛、活动范围限制和肿胀。相比之下，未进行腋窝手术的患者在这些症状的发生率上最低，而接受SLNB的患者则表现出介于两者之间的症状比例。这些发现对于临床医生在制定治疗决策时具有重要的指导意义，有助于平衡治疗效果与患者长期生活质量之间的关系。
淋巴水肿的外科预防与管理
Sarah McLaughlin博士分享了主题为淋巴水肿的外科预防与管理的演讲。她强调，淋巴水肿不仅显著降低了患者的整体生活质量，还影响了他们进行日常活动的能力，这在经济和时间上都带来了巨大的负担。因此，采取有效的预防和管理措施对于改善患者的生活质量至关重要。
预防策略
预防策略主要包括腋窝手术的降级、预防性教育、前瞻性监测模型、降低风险的行为和锻炼。提倡通过教育患者识别淋巴水肿的早期症状，以便患者能够及时寻求医疗帮助。此外，支持实施前瞻性筛查和监测模型，这标志着从被动应对到主动预防的范式转变。在这一过程中，打破了关于风险降低行为的误区，特别是关于运动的误解。研究已经证明，适度的运动对于中度淋巴水肿风险患者是安全的，并且不会增加他们患淋巴结炎的风险。
目前，有关预防性压力服装的研究数据也在不断积累。通过这些策略，能够更好地预防和管理淋巴水肿，从而提高患者的生活质量。
预防淋巴水肿的手术
在探讨预防淋巴水肿的手术方法时，我们可以考虑两大类策略：腋窝逆向淋巴作图(axillary reverse mapping，ARM)技术和淋巴重建手术。
ARM是近年来新出现的一种技术，最早是在2007年由美国的Thompson等和法国的Nos等分别报道用蓝染料在上肢注射后行ALND过程中，成功的在腋窝分辨出上肢来源的淋巴引流通路，并加以保留，有效的减少了术后上肢水肿的发生率。
此技术的关键术语包括“交叉淋巴结”（cross over node），即SLN同时呈现蓝色和热信号，表明其连接手臂和乳房的淋巴引流，这种情况在3%至20%的患者中出现。另一个重要概念是“ARM淋巴结”，数据显示其转移性比例为9%至43%。一个关键问题是，一旦识别出ARM淋巴结，我们是否应该保留它。然而，我们的研究显示，在当前接受ALND的患者中，ARM淋巴结的阳性率相对较高，因此在肿瘤学上保留这些淋巴结可能并不安全。
另一方面，淋巴重建手术包括多种方法，如淋巴显微外科愈合方法（LYMPHA）、简化的LYMPHA（s-LYMPHA）以及预防性淋巴静脉旁路（LVB）。这些方法都属于即时淋巴重建手术的范畴，旨在减少术后淋巴水肿的风险。
Alliance A221702研究是一项前瞻性试验，旨在评估在SLNB后，以及在SLNB后接着进行ALND的情况下，有或无ARM技术与淋巴水肿和区域复发的发生率。这项研究的结果将有助于确定ARM技术在乳腺癌治疗中的安全性和有效性，尤其是在减少术后淋巴水肿方面。
小结
淋巴保护通过ARM技术实现上肢淋巴结和淋巴管的精确定位。ARM技术是可行的，但其淋巴结的保留尚存争议，我们期待A221702研究的结果带来更多证据。尽管即刻淋巴重建（ILR）在技术上具有挑战性，但其早期结果令人鼓舞，其长期效果仍需进一步研究。
在患者需求方面，有几个关键点需要关注。首先，更好的风险分层能够帮助我们更准确地识别和预测患者的病情发展。其次，个性化的治疗和干预策略能够确保每位患者都能得到最适合自己病情的治疗方案。此外，采用多学科方法可以集合不同领域的专家智慧，共同为患者提供全面的治疗。明确的、经过验证的干预指征是进行手术干预的重要前提，这有助于确保治疗的合理性和有效性。同时，诊断原则、定义以及跟踪干预结果的能力对于评估手术效果和指导后续治疗同样至关重要。
总的来说，外科预防措施正逐渐受到重视，这表明医学界正在寻求更有效的预防手段来减少淋巴水肿的发生。然而，外科预防的长期效果和持久性仍然是一个未知数，需要更多的研究来验证。ARM作为一种操作简便的技术，可能为患者带来益处，但其具体效果仍需进一步研究。治疗手术需要多学科团队的紧密合作，这不仅能提高治疗效果，还能有效减轻患者的症状。目前，我们面临的一个主要挑战是缺乏长期数据支持，这限制了我们对治疗效果的全面评估。因此，未来的研究需要集中于收集和分析长期数据，以便更好地理解外科预防和治疗的长期效果。
腋窝管理：何时进行切除，何时进行放疗？
Stephanie Wong博士在她的演讲“Axillary Management: When to Dissect and When to Radiate”中，回顾了过去五十年中腋窝管理的临床试验，并特别关注了cN0患者和cN+患者的管理策略。
cN0患者
cN0患者腋窝管理
随着数据的不断演变，目前存在一些争议：
cT3N0 及有 1-2 个阳性SLN的包膜外扩展患者
有 1-2 个阳性SLN的 cN0 乳房切除术者
有 3 个阳性SLN的患者
ALND 以确定辅助全身治疗的资格
cT3N0 及有 1-2 个阳性SLN的包膜外扩展患者
SENOMAC (NCT02240472) 是一项国际多中心非劣效研究，入组cN0、 T1至T3期（肿瘤最大直径：T1期≤20毫米、T2期21～50毫米、T3期>50毫米） 并且1或2枚SLN宏转移（转移灶最大直径>2毫米） 的原发乳腺癌患者 2540例 ，按1∶1的比例随机分成两组：单纯活检组1335例，SLN活检后免ALND；活检清扫组1205例，SLN后予ALND。主要终点为总生存 ，次要终点为无复发生存 。该研究结果进一步证实：对于cN0、1或2枚SLN宏转移的T1至T3期，乳腺癌保乳或乳房切除患者，其中大多数进行淋巴结放疗， 单纯活检与活检清扫相比，5年无复发生存率相似。
SLN阳性患者乳腺癌切除术的争议
更差的肿瘤特征：更广泛的、多中心的疾病。
在接受全乳放疗（WBRT）的乳腺癌保乳手术（BCS）患者中，超过70%的患者会意外地对一级腋窝进行放疗，而乳腺癌切除术患者则不会接受这种放疗。
这些患者在临床试验中的代表性还不够充分。
N1mi患者
N1患者
cN0伴有3个SLN阳性的患者
为了确定是否适合接受辅助系统性治疗，可能需要进行ALND
腋窝管理在cN0患者中的总结：ALND vs AxRT
cN0患者群体的总结：
对于接受保乳治疗或乳房切除术的cT1-3N0患者，省略ALND而进行腋窝放射治疗（AxRT）（或在符合条件的患者中观察）在肿瘤学上是安全的。
伴有SLN微转移的乳房切除术患者不需要进一步治疗；那些伴有1-2个SLN宏转移的患者应推荐进行胸壁和腋窝放射治疗。
对于SLN中存在3个或更多宏转移和微转移的患者，AxRT可能是合理的，尽管相关数据仍在不断发展中。
在SLN阳性疾病的治疗中，不建议常规返回手术室进行腋窝淋巴结清扫，以确定是否符合接受如CDK4/6抑制剂等系统性治疗的资格。
cN+患者
在新辅助化疗后从 cN1-2 转换为 cN0 的患者中进行SLNB的试验比较：
对于经过活检证实为淋巴结阳性但在新辅助化疗后转为cN0的患者，进行SLNB是可行且准确的——但这种做法在肿瘤学上是否安全？
ITCs在新辅助化疗后的OPBC-05/ICARO研究，支持在初始cN1期患者中，如果新辅助化疗后病理分期为ypN0/i+，可以安全地省略ALND。
如何根据残留淋巴结疾病的程度定制局部治疗？在新辅助化疗后，对于临床N1/病理N0的患者，是否可以省略区域淋巴结照射（RNI）？
在新辅助化疗后，对于cN1且SLN中有残留疾病的患者，是否可以省略ALND？
cN+患者群体的总结：ALND vs AxRT
ypN0：对于在新辅助化疗后转变为cN0/ypN0的cN1患者，省略ALND和区域淋巴结照射是合适的。
ypN0i+：对于具有残留孤立肿瘤细胞的类似患者，省略ALND是合适的；RNI的作用尚不明确。
ypN1-2：正在进行的试验正在评估对于在NAC后SLN中有残留淋巴结病变的cN1患者中，是否可以使用AxRT替代ALND。
注：本文图源2024SABCS官网
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