由复旦大学附属中山医院汪学非主任医师、崔越宏主任医师和唐兆庆副主任医师分享了1例胃癌伴双侧卵巢转移（Krukenberg瘤）患者的诊治历程。
病例资料
基本情况：
姓名：王某某 年龄：41岁 性别：女。
就诊日期：2024年7月19日。
现病史：
2024年初无明显诱因下出现月经周期间隔变长，每3月次，每次量少于正常，2024年6月无意中发现下腹部质硬包块，轻微压痛。否认腹痛、腹胀、呕吐、嗳气等不适。2024年7月8日至福建省立医院就诊，腹部彩超发现盆腔巨大占位，考虑卵巢来源恶性病变，并少量腹水。进一步行腹盆腔MRI增强，提示胃窦处胃壁增厚伴胃周淋巴结肿大，双侧卵巢占位，倾向转移。随后胃镜确认胃大弯侧溃疡性低分化腺癌。2024年7月18日为寻进一步治疗，至复旦大学附属中山医院就诊，收治入院。
患者患病以来，一般情况可，胃纳、精神、睡眠可，二便无殊，近1月体重下降2kg。
既往史：2020年因右肺上叶腺癌（1cm）于外院接受“肺叶切除术”，术后未行辅助治疗。
家族史：否认相关家族史。
完善检查及诊断
体格检查: 患者神清，无贫血貌，营养状况一般。下腹部可及巨大质硬包块，轻微压痛，活动度差。直肠指检无殊。
血液检查:
2024年7月20日检查：血红蛋白109 g/L；D-二聚体1.28 mg/L；甲胎蛋白1.9 ng/mL；癌胚抗原6.7 ng/mL；糖类抗原19-9 786.0 U/mL；糖类抗原125 84.7 U/mL；糖类抗原15-3 5.2 U/mL；糖类抗原72-4 17.6 U/mL；糖类抗原242 >200.00 U/mL；糖类抗原50 340.88 U/mL。
内镜检查:
2024年7月9日 胃镜（福建省立医院）：大弯侧可见2*3cm不规则溃疡，病变累及胃体大弯侧，范围约7*6cm。
病理：低分化腺癌。MSH2（+），MSH6（+），MLH1（部分缺失），PMS2（部分缺失），HER2 1+，PDL1 CPS=0。PCR MSI-H。
病理会诊（复旦大学附属中山医院）：（胃体大弯）低分化腺癌，部分为印戒细胞癌，Lauren分型混合型。
影像学检查:
2024年7月16日 复旦大学附属中山医院 腹盆增强CT： 肝左内叶MET机会大，建议增强MR检查，胃壁增厚，伴胃周稍大淋巴结，MT可能，建议胃镜检查；右肾囊肿。盆腔占位，附件来源或转移瘤可能，请结合临床；盆腔少量积液。
2024年7月18日 复旦大学附属中山医院 PET/CT：1.胃体MT；腹腔及腹膜后多发淋巴结转移，腹盆腔（包括双侧附件）种植转移；左侧锁骨区稍大淋巴结，请结合临床除外转移；2.左肺上叶小磨玻璃结节，可疑早期肺MT；右肺上叶肺大泡；右侧胸腔少量积液：右乳钙化灶；纵隔少量积气：3.肝左内叶良性病变可能，请随诊：脂肪肝；右肾囊肿；盆腔少量积液。
2024年7月23日 复旦大学附属中山医院 上腹部增强MRI：胃体MT，腹腔及后腹膜多发淋巴结转移；肝左内叶小片异常信号（韧带压迹机会大），随访；脂肪肝，双肾囊肿。
治疗经过
手术治疗：
2024年7月25日 复旦大学附属中山医院行腹腔镜探查+双侧卵巢除术。
术中见少量腹水，胃体中部大弯侧肿瘤浸润浆膜层，周围见肿大淋巴结。盆腹腔未见种植转移灶，双侧卵巢增大，左侧为主直径大于10cm，考虑肿瘤浸润。
术后病理：
（双侧附件）见低分化腺癌累及/转移，来源于胃可能性大，免疫组化提示MLH1， PMS2部分表达缺失，请结合其他检测结果。双侧输卵管脉管内见癌栓。
免疫组化：Claudin18. 2（90%++）；Her-2（30%膜浆+）；MLH1（倾向-）；MSH2（+）；MSH6（+）；PMS2（20%+）；PD-1（-）；PD-L1（22C3） （TPS=0，CPS=0）；PD-L1（EIL3N）（TPS=0，CPS=0）。
原位杂交：EBER (-) ；HER-2 阴性（无扩增）。
分子检测:
Classic Panel(40Gene)
· KRAS exon4 c.436G>A p.(A146T)
· KRAS exon2 c.38G>A p.(G13D)
· NRAS exon3 c.182A>G p.(Q61R)
· MSI-H
药物治疗：
术后行系统治疗C1：AS+PD-1单抗（信迪利单抗 200mg d1+白蛋白紫杉醇300mg d1+替吉奥60mg bid d1-14，q3w）。
基因检测确认MSI-H后，自C2起改方案为信迪利单抗 200mg d1+白蛋白紫杉醇 300mg d1，q3w。截止10月30日共行4周期。
药物治疗中无特殊不适主诉，未出现3级或3级以上药物治疗相关不良反应，体重增加2kg。
复查结果：
2024年10月30日 复旦大学附属中山医院 腹盆增强CT：胃体MT，胃周及腹膜后多发增大淋巴结，较2024年7月16日退缩：脂肪肝；右肾囊肿。
病例分析
患者女性，41岁，诊断为胃癌伴双侧卵巢转移（Krukenberg瘤），cT4N+M1。
该患者治疗中需考量的关键问题如下：
1、是否行同期胃原发灶及卵巢转移灶切除：
本患者胃原发病灶为T4，卵巢转移瘤直径大于10cm，且未见腹盆腔种植转移。根据2021版《胃癌卵巢转移诊断和治疗中国专家共识》，此类被归为I型（可切除型）的Ic型，建议先行双侧附件切除后系统治疗，再行原发灶切除。因此在本例患者的处理中，我们在腹腔镜探查确定最终分期后，行双侧卵巢切除，并在后续的治疗中给予系统治疗。
2、系统治疗方案选择：
患者胃原发灶免疫组化显示部分dMMR，PCR检测显示MSI-H。卵巢转移灶免疫组化显示部分dMMR，基因检测显示MSI-H。对于dMMR/MSI-H的病例，姑息治疗中推荐单纯免疫治疗，本例患者为转化治疗故参考姑息治疗的推荐方案，给予PD-1单抗。但免疫组化显示部分肿瘤细胞没有MMR蛋白表达缺失，且在原发灶和转移灶呈现一致的表型，考虑此患者为dMMR和pMMR混合型胃癌。此类胃癌较为罕见，尚无指南推荐标准治疗方案。在dMMR/MSI-H胃癌的新辅助方案的选择中，现有数据并未明确化免和单免孰优孰劣，实际临床场景下选择化免更为多见。在本案例的系统治疗药物选择中我们选择了对弥漫性胃癌更为有效的AS方案和PD-1单抗联合，可覆盖dMMR和pMMR两种胃癌组分。
下一步治疗
目前原发灶控制稳定，临床评估未见新发病灶或疾病进展，计划行腹腔镜探查，若无腹腔转移，且原发灶可根治性切除，则行D2胃癌根治术。
规范检测
在胃癌伴卵巢转移患者中，尤其是基因检测明确为dMMR（错配修复功能缺陷）/MSI-H（微卫星高度不稳定）的病例，病理分子检测具有重要的指导意义。以下是检测的规范和关键要点：
1. 检测目标与适应证：
• 明确诊断：确认 dMMR/MSI-H 状态，提示可能的免疫治疗敏感性。
• 预后评估：MSI-H 状态常与较好的预后相关，但胃癌的预后因转移情况而异。
• 治疗指导：免疫检查点抑制剂（如 PD-1 抑制剂）是首选治疗。
2. 检测方法与流程：
(1) 免疫组织化学（IHC）：
• 检测四种主要错配修复蛋白：MLH1、MSH2、MSH6、PMS2。
• 阳性结果：所有蛋白表达正常，提示 pMMR。
• 阴性结果：任一蛋白丢失提示 dMMR。
(2) 微卫星不稳定性分析（MSI 检测）：
• PCR 法：检测推荐的五个基因位点（如 BAT25、BAT26 等）。
• 结果判定：
• MSI-H（≥2 个位点不稳定）。
• MSI-L（1 个位点不稳定）。
• MSS（无不稳定）。
(3) 基因测序（NGS）：
• 靶向捕获测序：更全面评估 MMR 相关基因突变和其他可能的突变（如 HER2、TP53、PIK3CA 等）。
3. 检测规范与注意事项：
• 标本选择：选取胃癌原发灶和卵巢转移灶进行检测，避免坏死组织。
• 检测顺序：IHC 可作为初筛，若结果不确定或高度怀疑 MSI-H，可进一步进行 PCR 或 NGS。
• 解读与报告：结合病理形态和基因检测结果，综合解读，明确诊断。
4. 临床意义：
• dMMR/MSI-H 阳性 提示患者可能对免疫检查点抑制剂（如纳武利尤单抗或帕博利珠单抗）敏感。
• 对于胃癌伴卵巢转移患者，系统治疗应优先考虑免疫治疗联合其他治疗方案，治疗方案应由多学科团队（MDT）决定。
5. 前沿动态与发展方向：
• 联合生物标志物检测：如肿瘤突变负荷（TMB）、PD-L1 表达等。
• 个体化治疗策略：根据分子分型调整精准治疗方案，探索新型联合治疗方案。
通过规范化的病理分子检测，胃癌伴卵巢转移患者的诊断和治疗方案可更精准，预后管理也更有针对性。
复旦大学附属中山医院 普外科副主任 胃肠外科主任
复旦大学附属中山医院（厦门）普外科执行主任
中国抗癌协会胃癌专业委员会常务委员
中国抗癌协会肿瘤胃病专业委员会常务委员
中国抗癌协会微创外科专业委员会委员
中国抗癌协会腹膜癌专业委员会委员
中国促进会胃肠肿瘤专科分会副主任委员
上海医学会普外科分会委员兼秘书长
上海医学会普外科分会胃肠外科学组组长
上海市抗癌协会胃癌专委会副主任委员
上海市抗癌协会胃肠肿瘤专委会常务委员
复旦大学附属中山医院肿瘤内科行政副主任，胃肠肿瘤亚专科主任
主任医师，硕士生导师
第二届“人民好医生-金山茶花计划”胃癌领域杰出贡献专家
上海市抗癌协会第一、二届青年理事会理事
上海市抗癌协会肿瘤心理学专业委员会副主任委员
中国抗癌协会（CACA）胃部肿瘤整合康复专业委员会副主任委员
上海市中西医结合学会第三届循证医学专业委员会副主任委员
上海健康生活促进会肿瘤科普与综合诊疗专委会副主任委员
上海市医学会肿瘤学分会胃肠肿瘤学组委员兼秘书
上海市医学会临床流行病学与循证医学专科分会第七、八届委员会青年委员会委员兼秘书
全国肿瘤诊疗服务与管理能力建设项目专家委员会青年委员
复旦大学附属中山医院胃肠外科行副主任
上海医学会普外科分会青年委员会副主任委员
上海医学会普外科分会微创外科学组副组长
美国宾夕法尼亚大学博士后
“哈佛全球临床学科科研培训项目（GCSRT）”学者
“中国普通外科青年攀登学者计划”成员
长期从事以胃癌外科为核心的综合治疗，代表作发表于Nature Communications，Cell Reports Medicine， BMC medicine等业内权威期刊
[1]程向东,季加孚,朱正纲,等.胃癌卵巢转移诊断和治疗中国专家共识(2021版)[J].中国肿瘤, 2022(002):031.
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