随着前列腺癌研究的深入和治疗手段的不断创新，寡转移性前列腺癌（OMPC）逐渐被广泛认识，但其定义尚未达成共识。尽管寡转移前列腺癌与广泛转移的前列腺癌相比具有更好的预后，但其生物学行为和临床表现存在显著异质性，为精准治疗带来了挑战。近年来，针对寡转移前列腺癌的治疗策略不断丰富，局部治疗和系统治疗的综合应用取得了显著进展。通过对寡转移前列腺癌患者实施个体化和精准化的全程管理，患者的生存率和生活质量得到进一步提高。
2024年7月10日，前腺纪实学术热点讨论会在长春成功召开，会议特邀吉林大学中日联谊医院谷欣权教授担任会议主席，姜福全教授、刘斌教授、杨新平教授、王国禹教授、谷欣权教授、张宇晗教授、李杨教授共同参加。会议聚焦2024年寡转移前列腺癌领域的最新研究进展，与会专家结合临床诊疗经验，围绕寡转移前列腺癌的治疗体会和临床热点话题展开深入探讨与交流。现整理内容精粹与读者分享。
吉林大学中日联谊医院泌尿外科主任
主要研究方向：
泌尿系结石、肿瘤等疾病的临床与基础研究
主要荣誉：
吉林省杰青、吉林省拔尖创新人才、吉林省卫生系统拔尖创新人才
中华医学会泌尿外科学分会委员、中国医师协会泌尿外科医师分会委员、中华医学会泌尿外科学分会结石学组委员、中华医学会泌尿外科学分会基础学组委员、吉林省医学会泌尿外科专科分会副主任委员、长春市医学会泌尿外科专科委员会主任委员、中华泌尿外科杂志编委
主要科研与学术成果：
完成国家级项目3项、国家自然科学基金1项；吉林省科技厅重点计划项目等科研项目25项、可支配科研经费400余万；获得吉林省科学技术进步二等奖2项、三等奖1项、吉林大学医疗成果二等奖1项；发表SCI收录论文36篇、EI收录论文12、论著10余部
寡转移前列腺癌的诊疗策略及研究进展
Hellman和Weichselbaum在1995年首次提出寡转移性疾病是介于局部局限性疾病和全身转移性疾病之间的一种中间状态。1针对转移肿瘤负荷有限的寡转移患者，有可能通过局部治疗达到治愈的效果；而对于多发性转移疾病，则需要系统性药物治疗。虽然“寡转移”的定义主要基于影像学检测到的转移病灶数量，但目前尚无统一标准。
根据2020年欧洲放疗和肿瘤学协会（ESTRO）和美国肿瘤放疗协会（ASTRO）的共识2，当前颅外寡转移的根治性放疗适应症通常定义为仅当远处颅外转移灶≤5个，且所有转移灶在技术上可行且临床安全时，才推荐将确定性局部治疗加入治疗方案。Kim等人研究3表明，48.1%的临床研究将寡转移定义为最多5个病灶，7.4%定义为最多4个病灶，25.9%定义为最多3个病灶。
在不同转移灶的处理上，各指南存在一定差异。骨转移中，NCCN指南4推荐使用PSMA PET/CT作为骨/软组织扫描的首选。2019版APCCC共识5大多数专家支持使用PSMA PET用于寡转移前列腺癌。2022版APCCC共识6，80%以上的专家支持对低至高危局限性前列腺癌进行PSMA PET检查。
寡转移前列腺癌的治疗主要针对原发灶和转移灶。对于原发灶，可以采取减瘤性前列腺根治术或局部放疗。此外，前列腺根治性放疗联合内分泌治疗在寡转移患者中也显示出生存获益7。国内相关指南推荐对寡转移患者进行原发灶和转移灶的全覆盖放疗，因为单纯治疗局部或转移灶的效果有限。因此，放射治疗范围逐渐从单纯放疗原发灶或转移灶，发展到原发灶加转移灶的全覆盖放疗8。从理论上讲，只有对所有病灶进行治疗，才能最大程度地减少肿瘤负荷，阻止原发灶向转移灶的播散，从而使寡转移患者有机会逆转为局限性疾病，并达到根治的目的。CSCO指南推荐寡转移患者通过临床试验形式对转移灶行SBRT，2023版CSCO指南9建议在前列腺根治术后复发且出现远处转移病灶的患者中，对转移灶进行放疗，并推荐低瘤负荷mHSPC患者接受雄激素剥夺治疗（ADT）联合根治性手术或近距离放疗。
目前，关于寡转移前列腺癌的前瞻性研究逐渐增多，未来的研究方向包括综合诊疗策略以及基因突变对疗效的影响等10。
PSA对mHSPC患者的治疗及预后具有重要指导意义
作为前列腺癌最关键的生物标志物，PSA不仅能够提示早期复发和进展风险，还能根据其水平提示患者的预后情况。
2023年ESMO报道了一项研究11，探讨了PSA水平≤0.2 ng/mL作为mHSPC患者总生存期（OS）潜在替代指标的可能性。OS是肿瘤学临床试验终点的金标准，然而对于mHSPC的Ⅲ期临床试验而言，OS的评估需要大样本量和长时间的随访。PSA可以用来评估肿瘤早期进展，其测量频率高于实际终点OS。该研究评估了4-7个月时PSA≤0.2 ng/mL作为OS潜在替代指标的相关性。研究采用了两阶段验证法，数据分析包括：1) 在ADT开始后4个月时进行标志性生存期分析，使用比例风险模型；2) 使用未加权和加权的线性回归分析OS风险比（HR）与ICE的对数HR，通过回归分析解释方差比例（R2）。研究通过STOPCAP检索识别了潜在合格的试验（N=144；n=35660），最终纳入的试验包括8项临床试验，12项比较研究，合计5293例患者。结果显示，PSA≤0.2 ng/mL与OS存在显著相关性，且在4-7个月时PSA≤0.2 ng/mL对OS结果具有较强的预测性能（未加权R2=0.80，线性回归加权R2=0.94）。
PSA预测mHSPC患者OS可靠性较高，可以作为临床试验中的一个潜在替代指标。通过监测PSA，临床医生能够更早地评估患者的疾病进展情况，并调整治疗策略，从而提高患者的预后和生存率。进一步强化了PSA作为前列腺癌管理中关键生物标志物的地位。
mHSPC早期启动三联治疗，全人群生存获益
不同类型的mHSPC患者在疾病预后方面存在显著差异，表现为生物学和临床特征的异质性，例如高瘤负荷与低瘤负荷、高危与低危、新发与复发患者的预后及临床结局差异较大。现有证据表明，前列腺癌在疾病早期即表现出显著的异质性，且随着肿瘤负荷的增加，肿瘤基因组的不稳定性也随之升高。
一项研究纳入了16例前列腺癌患者，共收集了37份前列腺穿刺标本，涵盖了从早期未转移患者到晚期转移患者的不同阶段12。研究结果显示，无论是非转移患者还是转移患者的穿刺标本都表现出了显著的基因多样性，这表明在疾病早期前列腺癌细胞中已经存在多种基因拷贝。随着疾病的进展，转移性前列腺癌患者的基因组中出现的基因缺失和重复现象比非转移患者更加严重。
CHAARTED研究13是首个对高瘤负荷和低瘤负荷亚组进行分析的研究，结果显示ADT联合多西他赛治疗仅在高瘤负荷亚组中显示了OS获益，而在低瘤负荷亚组中未显示出OS获益。PEACE I研究14表明阿比特龙联合ADT和多西他赛的治疗方案也仅在高瘤负荷患者中显示出OS获益，低瘤负荷患者无明显OS获益。而ARASENS研究15显示，无论是在高瘤负荷还是低瘤负荷的mHSPC患者中，达罗他胺联合ADT和多西他赛均显示出OS获益，并分别降低了31%和32%的死亡风险。
总结
本次会议围绕2024年前列腺癌治疗的最新研究进展展开，与会专家讨论了mHSPC阶段的疾病特征、诊断方案、治疗目标和治疗策略，强调了个性化治疗的重要性，以及疗效预测标志物诊疗的价值，为前列腺癌的全程管理提供了新视角。
1 Hellman S, Weichselbaum R R. Oligometastases[J]. Journal of Clinical Oncology, 1995, 13(1): 8-10.
2 Lievens Y, Guckenberger M, Gomez D, et al. Defining oligometastatic disease from a radiation oncology perspective: An ESTRO-ASTRO consensus document[J]. Radiotherapy and Oncology, 2020, 148: 157-166.
3 Kim K H, Ahn Y C. Oligometastasis: More Lessons to Be Learned[J]. Cancer Research and Treatment: Official Journal of Korean Cancer Association, 2023, 55(1): 1-4.
4 NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology Prostate Cancer, V4. 2023.
5 Gillessen, Silke et al. “Management of Patients with Advanced Prostate Cancer: Report of the Advanced Prostate Cancer Consensus Conference 2019.” European urology vol. 77,4 (2020): 508-547. doi:10.1016/j.eururo.2020.01.012.
6 Gillessen, Silke et al. “Management of Patients with Advanced Prostate Cancer. Part I: Intermediate-/High-risk and Locally Advanced Disease, Biochemical Relapse, and Side Effects of Hormonal Treatment: Report of the Advanced Prostate Cancer Consensus Conference 2022.” European urology vol. 83,3 (2023): 267-293. doi:10.1016/j.eururo.2022.11.002.
7 叶定伟, 等. 临床泌尿外科杂志,2022,37(12):889-893.
8 何立儒, 等. 中华肿瘤防治杂志,2021,28(05):323-337.
9 2023年CSCO前列腺癌诊疗指南.
10 Phillips, Ryan, et al. "Outcomes of observation vs stereotactic ablative radiation for oligometastatic prostate cancer: the ORIOLE phase 2 randomized clinical trial." JAMA oncology 6.5 (2020): 650-659.
11 Susan Hualabi, et al. 2023 ESMO Abs 1837P.
12 Wu, Bo, et al. "Intratumoral heterogeneity and genetic characteristics of prostate cancer." International journal of cancer 146.12 (2020): 3369-3378.
13 Sweeney, Christopher J., et al. "Chemohormonal therapy in metastatic hormone-sensitive prostate cancer." New England Journal of Medicine 373.8 (2015): 737-746.
14 Fizazi K, et al. Presented at European Society for Medical Oncology; September 16-21, 2021; Virtual. Abstract LBA5.
15 Hussain, Maha, et al. "Darolutamide plus androgen-deprivation therapy and docetaxel in metastatic hormone-sensitive prostate cancer by disease volume and risk subgroups in the phase III ARASENS trial." Journal of Clinical Oncology 41.20 (2023): 3595-3607.
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