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医案集萃 | 隐匿杀手:肝癌靶向药背后的肾脏危机

12月04日
编译:肿瘤资讯
来源:肿瘤资讯

肝细胞癌(HCC)是全球癌症相关死亡的主要原因之一,其复杂性及晚期诊断的普遍性凸显了全身治疗的重要性。仑伐替尼是一种多靶点酪氨酸激酶抑制剂,在晚期HCC治疗中显示出显著疗效,可单独使用或联合其他治疗。然而,随着其临床应用的扩大,与之相关的肾脏不良事件逐渐引起关注,包括高血压、蛋白尿及肾功能衰竭等。本文报道一例因仑伐替尼治疗HCC而引发严重肾脏损害的病例,并总结相关经验以优化管理策略。

病例介绍

患者,男性,68岁,既往有高血压、糖尿病和丙型肝炎病毒(HCV)感染史,于2015年诊断为原发性肝癌。在经历了包括部分肝切除术、射频消融术和经动脉化疗栓塞术在内的一系列干预措施后,由于肿瘤复发,于2021年3月开始每日12mg仑伐替尼治疗。患者既往有5年轻度蛋白尿(1+至2+)病史,肾功能正常。在仑伐替尼治疗的10个月内,尿蛋白水平增加到3+,血清肌酐水平升至108μmol/L。在2022年10月将仑伐替尼剂量减少至每日8mg,但患者的肾功能持续波动,肌酐水平在120-150μmol/L之间变化,并持续存在严重蛋白尿(3+)。2023年7月,出现明显水肿,1个月内体重增加10kg。接受厄贝沙坦、硝苯地平和托拉塞米治疗后,血压仍未得到控制(160-180/90-110mmHg)。2023年11月24日,因蛋白尿4+、24小时尿蛋白排泄量19.5g、肌酐水平150μmol/L、低白蛋白血症(26.4g/L)和高胆固醇血症(7.01mmol/L)入院。纵向评估表明蛋白尿和血清肌酐水平持续升高(图1),肾功能变化明显。PLA2R抗体检测呈阴性。患者诊治流程见表1。

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图1. 使用仑伐替尼前后相关指标的变化。

表1.诊治流程。1.png

诊治经过

肾活检显示微血管损伤(图2)。肾小球观察结果显示,在评估的22个肾小球中,有10个出现全球性硬化,3个出现节段性硬化,表明存在瘢痕和功能丧失。没有急性、严重炎症的证据。其余肾小球轻度增大,每个肾小球的细胞计数为90-110个,每个区域的系膜细胞数量为3-5个,并伴有轻度至中度系膜基质增生。这提示存在代偿性肥大或高滤过。毛细血管袢通畅性差,部分出现“双轨”改变。在肾小球毛细血管腔内发现微血栓形成。明显的肾小球周围纤维化提示慢性损伤。肾小管间质改变包括广泛的肾小管萎缩(60%)和蛋白管型,以及弥漫性间质纤维化(60%)和炎症,表明存在慢性损伤和纤维化。血管病理学显示小动脉内膜明显增生和玻璃样变性,提示存在小动脉硬化,可能与患者的高血压有关。病理诊断:1.肾微血管病变。2.肾小动脉硬化。

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图2.肾脏病理。

停用仑伐替尼后,通过保守治疗和利尿剂治疗,水肿得到改善。蛋白尿减少至3+,24小时尿蛋白排泄量为3.66g,但肾功能仍然受损(肌酐水平为168μmol/L)。2024年1月11日的肝脏MRI复查显示肝癌复发,右叶VIII段有一个活动性病灶。患者于2024年1月15日在局部麻醉和超声引导下接受了微波消融术,没有出现并发症,随后开始接受信迪利单抗免疫治疗,恢复良好并出院。


本病例报告了一例仑伐替尼相关的肝癌患者肾微血管病变。肾微血管病变虽然罕见,但是一种严重的不良后果,需要进行密切监测和管理。仑伐替尼引起的肾微血管病变的发生率可归因于多种因素的复杂相互作用,包括仑伐替尼对VEGF受体的抑制作用、患者既往病史和仑伐替尼的给药方案。仑伐替尼引起的肾微血管病变的管理包括及时停用或减少仑伐替尼的剂量,以及对蛋白尿和高血压进行对症治疗。在开始仑伐替尼治疗前识别有肾微血管病变风险的患者至关重要。治疗期间定期监测血压、肾功能和蛋白尿有助于发现肾微血管病变的早期征象。早期干预,包括在出现肾功能损害的最初迹象时减少剂量或停用仑伐替尼,可以防止病情发展为不可逆的肾损害。

参考文献

Xue C, Cui L, et. al. Renal microangiopathy induced by lenvatinib in hepatocellular carcinoma: a case report and literature review. Front Pharmacol. 2024 Nov 13;15:1420377.

责任编辑:肿瘤资讯-Kingsley
排版编辑:肿瘤资讯-Kingsley
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评论
12月05日
夏月琴
盐城市第七人民医院(盐城市公共卫生临床中心、盐城市职业病防治院) | 肿瘤内科
仑伐替尼是一种多靶点酪氨酸激酶抑制剂,在晚期HCC治疗中显示出显著疗效,可单独使用或联合其他治疗。然而,随着其临床应用的扩大,与之相关的肾脏不良事件逐渐引起关注,包括高血压、蛋白尿及肾功能衰竭等,需重视
12月05日
雷昕奕
永州市中心医院 | 胃肠外科
肝癌靶向药物的不良反应值得重视。
12月05日
高耀鸿
开封市中心医院 | 肿瘤内科
仑伐替尼对肾毒性,在治疗期间应监测肾功能,尿常规情况