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地舒单抗：mCRPC骨转移伴肾功能不全老年患者治疗优解方案

10月23日

编译：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

前列腺癌是男性泌尿生殖系统中最常见的恶性肿瘤，世界范围内的发病率仅次于肺癌，在男性所有恶性肿瘤中位居第2位^[1]。其中，约90%的去势抵抗性前列腺癌（CRPC）患者会发生骨转移，雄激素剥夺治疗（ADT）是前列腺癌的主要治疗方式/然而，前列腺癌患者接受ADT治疗后由于血清睾酮水平的显著降低可能出现一系列并发症，其中由骨骼矿物质密度丢失进一步导致的脆性骨折严重威胁到前列腺癌患者的生活质量、长期生存，并增加社会健康成本。随着新型内分泌药物如阿比特龙、恩扎卢胺的广泛应用，CRPC患者的中位生存期已超过3年，这使得骨健康管理在提升患者长期获益方面的作用日益凸显。然而，预防与治疗ADT所致的骨不良事件远未达到对前列腺癌骨转移治疗的临床重视程度。本期，分享了一例前列腺癌骨转移患者治疗经过，并予以点评，共同探讨规范化骨转移诊疗中骨相关事件预防和管理的重要性，以期为临床诊疗提供有益借鉴。

病例介绍

基本信息：

男，72岁

病史摘要：

患者因“进行性腰背痛4月余”就诊。患者于2021年因血PSA升高（89ng/mL）就诊，经前列腺穿刺活检确诊为前列腺腺癌（Gleason评分4+4=8分）。当时影像学检查未见明显转移征象。给予戈舍瑞林皮下注射联合比卡鲁胺内分泌治疗。治疗3个月时PSA降至0.42ng/mL，后维持治疗。2023年8月复查PSA升至21.8ng/mL，更换为阿比特龙联合泼尼松治疗。其间未进行骨密度监测和骨代谢评估。2023年12月开始出现腰背部疼痛，起初仅于体位改变时明显，后逐渐加重，夜间尤甚，同时身高较既往降低约3cm。

既往史：

患者既往有高血压病史10年，服用缬沙坦治疗，血压控制尚可。此外，患者存在慢性肾功能不全（CKD 3期），eGFR为45mL/min。

体格检查：

ECOG评分2分，T12-L2棘突压痛明显，叩击痛阳性。双下肢肌力和感觉未见明显异常。

影像学检查：

胸腰椎MRI示：T12、L1椎体压缩性骨折，椎体高度塌陷约50%，T2WI呈混杂信号；全身骨显像：T12、L1椎体及双侧骨盆、肋骨多发放射性浓聚灶；PET-CT示：相应部位FDG代谢增高（SUVmax 6.8-9.2），另见前列腺局部病灶（SUVmax 12.6）。骨密度检查（DEXA）：腰椎（L2-L4）T值-3.8，股骨颈T值-3.2。

实验室检查：

ALT 32U/L，AST 35U/L，ALP 386U/L（↑），γ-GT 86U/L（↑），Scr 156μmol/L（↑），eGFR 45mL/min/1.73m²（↓），血钙2.62mmol/L（↑），白蛋白36g/L（↓）。PSA 35.6ng/mL，骨代谢指标：β-CTX 1.68ng/mL（↑），P1NP 186ng/mL（↑），25-OH-VD 12ng/mL（↓）。

诊断：

1. 去势抵抗性前列腺癌；2. 多发骨转移；3. T12-L1病理性骨折；4. 严重骨质疏松。

治疗经过：

经多学科讨论后，考虑患者存在椎体病理性骨折，遂先行T12、L1椎体成形术。术中见椎体骨质疏松明显。手术顺利，术后症状明显改善。同时调整抗肿瘤治疗方案：继续阿比特龙+泼尼松治疗，加用地舒单抗120mg q4w（剂量未因肾功能不全调整），碳酸钙D3片+骨化三醇。嘱患者每日适量活动，避免剧烈运动和负重。2周后复查：血钙2.48mmol/L，疼痛明显缓解（VAS评分由8分降至2分）。1个月后复查PSA降至18.2ng/mL。3个月后复查骨密度示：腰椎T值-3.3，较前改善。随访6个月，患者疼痛控制良好，未再发生新的骨相关事件，ECOG评分恢复至1分。

病例点评

根据中国国家癌症中心2022年发布数据显示，自2000-2016年间，我国前列腺癌发病率逐年上升，与美欧等发达国家不同，新发患者中，晚期患者比例相对较高，约占70%左右，5年及10年总生存率（OS）仅为45%和9.4%^{[2, 3]}。骨骼是前列腺癌主要转移部位之一，《前列腺癌骨转移多学科诊疗专家共识（2020版）》中强调，前列腺癌骨转移治疗的主要目的是缓解骨转移灶导致的疼痛，提高患者生活质量，预防和减少骨相关不良事件（SREs）的发生^[4]。

本例患者自始至终未进行规范的骨密度监测，这反映了当前临床实践中的重要缺陷。根据NCCN指南推荐，接受ADT的患者应每12-16个月进行一次骨密度检查，对于高危患者（如老年、肾功能不全等）可适当增加检测频率。同时，应定期评估骨折风险，包括FRAX评分等工具的应用。研究显示，约50%的CRPC患者在进展为骨转移前已存在骨质疏松，这强调了早期干预的必要性。

从治疗策略选择来看，本例患者的特点在于同时存在内分泌治疗相关性骨丢失（CTIBL）和骨转移，且合并肾功能不全，这增加了治疗的复杂性。地舒单抗（安加维）作为RANKL的全人化单克隆 IgG2 抗体，其作用机制与双膦酸盐类药物不同，不经肾脏清除，因此在肾功能不全患者中具有独特优势。一项针对地舒单抗与唑来膦酸治疗晚期癌症骨转移的疗效和安全性的回顾性Meta分析结果显示，与唑来膦酸相比，地舒单抗可以延迟首次和后续骨骼相关事件；并且具有较低的肾毒性发生率和急性期反应^[5]。此外，有研究发现，与唑来膦酸相比，地舒单抗的治疗依从性更高，在3年随访中，使用地舒单抗治疗的患者依从性超过30%，而使用唑来膦酸治疗的患者依从性仅为6%，且使用地舒单抗较使用唑来膦酸的患者坚持用药时间更长^[6]。

值得注意的是，前列腺癌骨转移多表现为成骨性改变，这一特点决定了其治疗策略的特殊性。成骨性转移虽然不易发生病理性骨折，但骨痛往往更为明显，且易导致脊髓压迫等并发症。因此，在治疗中需要特别关注疼痛管理和神经功能监测。本例患者采用椎体成形术联合药物治疗的策略取得了良好效果，这体现了多学科协作的重要性。

值得指出的是，本例患者存在维生素D显著缺乏，这在前列腺癌患者中较为常见。研究显示，维生素D不仅参与骨代谢调节，还可能通过表观遗传调控影响肿瘤进展。因此，规范补充钙剂和维生素D是骨健康管理的重要组成部分。专家共识建议，接受ADT的患者每日钙剂摄入应达到1200mg，维生素D3摄入800-1000IU。从生物标志物监测角度看，本例患者的骨转换标志物（β-CTX、P1NP）显著升高提示骨代谢处于高转换状态。这些标志物的动态变化可用于评估治疗反应和预测预后。研究显示，β-CTX和P1NP的联合检测可提高骨转移预测的敏感性，建议将其纳入常规随访方案。另外，CRPC骨转移患者的治疗周期往往持续数年，这要求建立长期随访机制。推荐采用标准化随访表格，定期记录疼痛评分、生活质量评估、影像学检查和生化指标等内容。同时，应注意患者用药依从性的管理，特别是对于需要长期服用的骨保护药物。

综合而言，前列腺癌骨转移的规范化管理应贯穿疾病全程，从ADT启动时即开始关注骨健康。临床医师需要提高对CTIBL的重视程度，建立规范的骨密度监测和骨代谢评估体系。在治疗策略的选择上，应根据患者个体特征（如肾功能状态、骨转移特点等）进行个体化方案制定。同时，通过多学科协作模式，整合手术、放疗、药物治疗等多种手段，才能最大程度地改善患者预后，提高生存质量。未来，随着对骨转移分子机制认识的深入和新型治疗手段的开发，前列腺癌骨转移的管理策略有望得到进一步优化。

参考文献

1. Bray, F., et al., Global cancer statistics 2022: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA: A Cancer Journal for Clinicians, 2024. 74(3): p. 229-263.
2. Wei, W., et al., Cancer registration in China and its role in cancer prevention and control. Lancet Oncol, 2020. 21(7): p. e342-e349.
3. Zheng, R., et al., Cancer incidence and mortality in China, 2016. Journal of the National Cancer Center, 2022. 2(1): p. 1-9.
4. 中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会前列腺癌学组, 前列腺癌骨转移多学科诊疗专家共识(2020版). 肿瘤防治研究, 2020. 2020年第47卷第7期.
5. Pang, K.L., N.Y. Low, and K.Y. Chin, A Review on the Role of Denosumab in Fracture Prevention. Drug Des Devel Ther, 2020. 14: p. 4029-4051.
6. Qian, Y., et al., Longitudinal patterns of bone-targeted agent use among patients with solid tumors and bone metastases in the United States. Support Care Cancer, 2017. 25(6): p. 1845-1851.

责任编辑：肿瘤资讯-Cherry
排版编辑：肿瘤资讯-Shiro