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乳腺癌术后广泛骨转移严重影响正常生活？地舒单抗显著缓解骨痛，实现强效守护

10月19日

编译：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

骨转移是实体瘤最常见的远处转移部位，在乳腺癌患者中的发生率高达65%-75%。其中激素受体阳性乳腺癌患者的骨转移风险更高，约80%的转移性乳腺癌患者在疾病进展过程中会出现骨转移。骨转移可导致一系列骨相关事件(SREs)，包括病理性骨折、脊髓压迫、需要放疗或手术干预的骨骼并发症及恶性高钙血症等。这些并发症不仅显著降低患者生存质量，还可能导致预期寿命缩短。研究表明，一旦发生SREs，患者的中位生存期将缩短40%，且医疗费用显著增加。随着CDK4/6抑制剂等新型靶向药物的广泛应用，乳腺癌患者的总体生存期显著延长，这使得骨转移的规范化管理在延长生存获益中的作用愈发重要。本期分享了一例乳腺癌骨转移患者使用地舒单抗作为骨改良药物实现骨痛显著改善，骨病灶稳定的真实世界病例，并予以点评，共同探讨规范化骨转移诊疗中骨相关事件预防和管理的重要性，以期为临床诊疗提供有益借鉴。

病例介绍

基本信息：

女，52岁

病史摘要：

患者因“右髋部疼痛伴活动受限3个月，加重2周”就诊。此前患者于2022年3月因右乳肿块就诊，钼靶示右乳外上象限占位，BI-RADS 5级；穿刺活检病理提示浸润性导管癌（T2N1M0，ER 90%+/PR 85%+/HER2 1+/Ki-67 25%）。完善分期检查后行右乳改良根治术，术后病理证实：浸润性导管癌，G2级，肿瘤最大径3.2cm，脉管癌栓（+），送检腋窝淋巴结（3/16）阳性。术后予以EC-T方案（表柔比星+环磷酰胺序贯多西他赛）化疗6个周期，后续予以氟维司群联合帕柏西利内分泌治疗。术后定期随访，原发灶控制良好，肿瘤标志物（CEA、CA15-3）均在正常范围内。

2024年1月初患者开始出现右髋部隐痛，以活动后明显，临床医师考虑为化疗后骨关节反应，给予布洛芬缓释胶囊口服。其后疼痛逐渐加重，夜间尤甚，并开始影响日常活动。2周前出现明显跛行，疼痛性格改变为持续性钝痛，休息不能缓解，VAS评分7-8分。

既往史：

既往体健，否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认药物过敏史。

体格检查：

神志清，精神软，全身皮肤黏膜无黄染。右乳术后状态，切口愈合良好，无红肿。右髋部压痛明显，右下肢外旋畸形，右髋关节活动严重受限。

实验室检查：

骨代谢标志物检测显示：Ⅰ型胶原羧基末端肽（β-CTX）1.28 ng/mL（↑），骨特异性碱性磷酸酶（BAP）42.6 μg/L（↑），I型前胶原氨基端前肽（PINP）98.5 ng/mL（↑）

影像学检查：

骨盆平片示右股骨颈及转子间区骨质破坏，皮质变薄；全身骨显像示：右股骨近端、第3-5腰椎、左侧第7、8肋骨、右侧髂骨放射性浓聚灶；PET-CT示相应部位FDG代谢增高（SUVmax 6.8-8.2），符合骨转移特征。胸腹部增强CT未见明显异常。

诊断：

右侧乳腺浸润性导管癌骨转移（rpT2N1M1，IV期）分子分型：Luminal B型。

治疗经过：

经多学科会诊后，考虑患者存在病理性骨折高危因素，遂收治入院。完善术前准备后，在全麻下行右髋关节置换术。术中见右股骨颈及转子间骨质疏松明显，质地酥软。手术顺利，术后并发症风险评估后给予低分子肝素钙抗凝预防。同时开始骨保护治疗：地舒单抗120mg皮下注射（每4周一次），配合碳酸钙D3片及骨化三醇补充。术后2周开始康复训练，6周后患者疼痛显著缓解（VAS评分2-3分），生活质量得到了极大的改善。

病例点评

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，每年约140万新发病例，严重威胁着女性的生命健康。随之引起的骨痛、病理性骨折等SREs是乳腺癌骨转移患者常见的并发症，严重影响其生活质量^[1]。从疾病风险预测角度分析，该患者具备多个骨转移高危因素：激素受体高表达（ER 90%+/PR 85%+）、淋巴结转移阳性（3/16）、原发灶较大（3.2cm）且存在脉管侵犯。根据NCCN乳腺癌指南和《乳腺癌骨转移临床诊疗专家共识》，此类患者应在确诊时即进行系统性骨转移风险评估^[2]。评估内容应包括基线骨扫描、骨代谢标志物检测及骨密度测定。临床研究表明，对于骨转移高危人群，及早启动骨保护治疗可使SREs发生风险降低50%以上。

乳腺癌骨转移最常见的部位依次为椎体（包括颈椎、胸椎与腰椎骨转移）、骨盆及胸部（包括肋骨、胸骨、锁骨等骨转移）^[3]。本例患者最初表现为机械性骨痛（活动后加重），继而进展为炎性骨痛（夜间加重），最终发展为持续性病理性骨痛。这种疼痛性质的演变过程是骨转移特征性表现。Meta分析显示，约70%-85%的骨转移患者会出现骨痛症状，且疼痛模式的改变常提示病情进展。在本例中，临床医师将初期症状简单归因于化疗后骨关节反应，未能引起足够重视，这反映出临床实践中对骨转移早期症状认识的不足。

从实验室检查看，患者存在典型的骨代谢异常：血钙、ALP升高，骨转换标志物（β-CTX、BAP、PINP）显著升高，提示骨重塑平衡严重紊乱。研究表明，骨转换标志物水平与骨转移负荷及SREs风险呈正相关。因此，对乳腺癌患者进行定期骨代谢监测具有重要的临床预警价值。

乳腺癌骨转移综合治疗的主要目标是控制肿瘤进展、预防及治疗骨相关事件、缓解疼痛、恢复功能、提高生活质量并延长生命。骨转移患者应以全身治疗为主，RANK配体抑制剂地舒单抗（安加维）在预防和治疗SREs方面具有独特优势，应作为乳腺癌骨转移治疗的基本用药。其作用机制是通过特异性结合RANKL，阻断RANK-RANKL信号通路，抑制破骨细胞的形成、功能和存活，从而减少骨吸收。多项III期临床试验证实，与唑来磷酸相比，地舒单抗在延长首次和后续SREs发生时间方面具有显著优势^[4]。不仅如此，该药物皮下注射给药方便，且肾功能损害患者无需调整剂量，耐受性好。全球多家权威指南美国临床肿瘤学会（ASCO）、欧洲肿瘤学会（EMSO）、中国临床肿瘤学会（CSCO）均肯定地舒单抗在乳腺癌骨转移中的地位，NCCN等循证医学指南以IA类推荐^[5-7]。自纳入医保目录后，地舒单抗的可及性实现了显著提高。然而，本例患者直到发生病理性骨折后才开始使用骨保护药物，这种被动治疗策略导致患者付出了巨大代价。从社会经济学角度考量，预防性治疗较之治疗性干预具有显著的成本效益优势。本例患者因病理性骨折而支付的手术及住院费用远超过预防性使用骨保护药物的费用。更重要的是，骨折不仅造成直接经济负担，还导致患者生活质量严重下降。

总体而言，本例病例深刻反映了骨转移规范化治疗在乳腺癌综合治疗中的重要性。临床医师应建立“防治并重”的治疗理念，在关注原发灶控制的同时，重视骨转移的预防和早期干预。具体措施包括：确诊时进行系统性骨转移风险评估；建立规范的随访监测体系，包括定期进行骨显像、骨代谢标志物检测等；对高危人群及时启动骨保护治疗；对可疑症状保持高度警惕，做到早发现、早诊断、早治疗。只有将骨转移管理真正融入肿瘤诊疗体系，才能最大程度地保护患者生存质量，实现治疗获益的最大化。

参考文献

1. 王如良，江泽飞, 骨改良药物在乳腺癌骨转移治疗中的应用进展. 临床肿瘤学杂志, 2016.
2. 中国抗癌协会骨肿瘤和骨转移瘤专业委员会, 乳腺癌骨转移临床诊疗专家共识. 中国肿瘤临床, 2022.
3. 王莉莉, 米., 郑永明, 等, 乳腺癌骨转移97例临床特点分析. 肿瘤研究与临床, 2016.
4. Stopeck, A.T., et al., Denosumab compared with zoledronic acid for the treatment of bone metastases in patients with advanced breast cancer: a randomized, double-blind study. J Clin Oncol, 2010. 28(35): p. 5132-9.
5. Gennari, A., et al., ESMO Clinical Practice Guideline for the diagnosis, staging and treatment of patients with metastatic breast cancer. Ann Oncol, 2021. 32(12): p. 1475-1495.
6. Gradishar, W.J., et al., Breast Cancer, Version 3.2020, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. J Natl Compr Canc Netw, 2020. 18(4): p. 452-478.
7. Jabbari, S., et al., Stereotactic Body Radiotherapy for Spinal Metastases: Practice Guidelines, Outcomes, and Risks. Cancer J, 2016. 22(4): p. 280-9.

责任编辑：肿瘤资讯-Cherry
排版编辑：肿瘤资讯-Shiro