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安心之选|重视预防、早诊早治，一例乳腺癌骨转移病例引发对骨健康全程管理的反思

10月15日

编译：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

全球范围内，乳腺癌是发病率最高的女性恶性肿瘤。骨转移是乳腺癌患者最常见的并发症之一，约占所有转移性乳腺癌患者的65%至75%^[1]，其中多发性骨转移
高达87.5%^[2]。骨转移引起的病理性骨折等骨相关事件（SREs）,会极大地影响晚期乳腺癌患者生存质量及预后，同时在经济上为患者带来额外的负担。由国家肿瘤质控中心乳腺癌专家委员会最新发布的《乳腺癌骨健康全周期管理规范（2024版）》重点强调，乳腺癌骨健康管理应当贯穿患者治疗的全周期。无论早期还是晚期患者的治疗，都需要对骨健康给予重视^[3]。在此，分享一例乳腺癌髋臼转移的病例。该例患者于14年前确诊乳腺癌并接受手术治疗，原发灶治疗疗效佳且相关指标无明显异常，然而，该病例由于未在疾病早期阶段对骨转移或复发的预防予以足够重视，未常规予以骨改良药物。此后，患者多发骨转移，并出现病理性骨折，最终需接受骨科手术进行干预。尽管患者骨科手术后接受了地舒单抗治疗，骨转移灶成骨明显、骨质得以改善。但该病例若能在早期“防微杜渐”，重视骨健康管理，遵从指南规范进行治疗，或许能够实现对骨转移风险的有效控制，从而避免不必要的负担。

病例介绍

患者：

女，53岁

主诉：

乳腺癌术后14年，发现骨转移2天

现病史：

患者自诉14年前确诊为乳腺癌，行乳腺癌根治术+淋巴结清扫，术后予放疗+化疗后定期复查，未见复发。近期，因右侧髋关节疼痛，行走步态异常。2024-04-26入院后完善PET提示，骨关节及肌肉：左侧顶骨、左侧下颌骨、多发脊柱骨、双侧多发肋骨、右侧肩胛骨、骨盆骨可见多发片状低密度或混杂密度骨质破坏区，边界不清，局部FDG药物摄取增高，SUVmax：8.6；诸关节在位；部分肌肉生理性显影。结果：1.“乳腺癌术后”：右侧乳腺缺如；2.右侧内乳区淋巴结和骨多发转移

查体：

右侧髋关节后伸疼痛，深部叩痛阴性，行走时候步态跛行

诊断：

骨盆转移瘤 (乳腺癌)

治疗经过：

– 术前应用化疗药物及放疗，治疗方案和疗程具体不详

– 2024-04-29，行O臂导航下三脚架手术+微波消融术+活检术

– 2024-05术后病理显示，(右骨盆肿物)转移癌，结合病史及免疫组化结果，考虑乳腺来源可能性大。免疫组化结果:CK(+),ER (约90%+++),PR(约80%+++),GCDFP15(-),Mammoglobin(弱+),Ki67(约85%+)，PD-1(免疫细胞约5%+)

– 术后长期应用地舒单抗，并定期监测糖类抗原（CA）指标水平。其中，CA-153水平逐渐降低（图1）

– 治疗3个月，盆部CT提示脊柱转移病灶硬化边形成（图2）

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图1 术后应用地舒单抗CA-153水平变化曲线

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图2 转移病灶治疗前后对比

病例点评

在我国，乳腺癌是女性发病率最高的恶性肿瘤，且呈逐年递增趋势。骨骼是晚期乳腺癌最好发的转移部位^[4],骨转移所致病理性骨折、脊髓压迫等SREs严重影响患者的生存质量及生存期。同时，后续针对SREs的治疗，会延长患者治疗时间并增加不必要的经济负担。骨转移的早期诊断，有助减少和缓解SREs给患者带来的多方不良影响。临床中当患者出现以下情况时，需怀疑是否出现骨转移：①骨痛或骨折；②脊髓或神经受压症状；③血碱性磷酸酶升高；④高钙血症。乳腺癌骨转移的诊断，需要结合病史、症状、体征、实验室检查等共同判断，影像学检查是主要的诊断手段，必要时可以进行骨活检。

《乳腺癌骨健康全周期管理规范》^[3]明确指出，随着乳腺癌患者生存期的不断延长，乳腺癌患者的骨健康管理愈发重要，并应当贯穿患者治疗的全周期。即无论早期还是晚期患者的治疗，都需要对骨健康给予管理——早期乳腺癌在辅助治疗过程中需要注意预防治疗引起的骨丢失，辅助应用骨改良药物则有助于改善部分患者的预后。而晚期乳腺癌患者骨健康管理，则应给予多学科综合治疗，并应用骨改良药物预防或延迟SREs的发生、缓解疼痛、提高生存质量和尽可能延长患者的生存时间。

近年来，随着早期乳腺癌患者生存期的延长，早期乳腺癌患者的骨健康管理受到越来越多的关注。骨改良药物—地舒单抗，作为首个特异性靶向RANK配体的单克隆抗体，通过抑制RANKL与破骨细胞前体及破骨细胞表面的受体RANK结合^[5]，抑制破骨细胞的分化、功能和存活，抑制过度骨吸收、减少骨破坏^[6]，从而打破乳腺癌骨转移的恶性循环。一项多中心、前瞻性、双盲、安慰剂对照Ⅲ期ABCSG-18研究显示，AI+地舒单抗可显著延迟首次骨折时间（HR 0.50，95% CI：0.39～0.65，P＜0.0001）^[7]；且地舒单抗使无病生存期（DFS）获益增加18%（HR 0.82，95% CI：0.69～0.98，P=0.026），无骨转移生存期（BMFS）改善19%（HR 0.81，95%CI：0.65～1.00，P=0.047）^[8]。该结果提示，早期乳腺癌辅助内分泌治疗联用地舒单抗，可降低疾病复发及骨转移风险。另一项国际多中心Ⅲ期临床试验D-CARE研究显示，地舒单抗治疗与延迟骨转移发生相关，并可减少骨转移前骨折和骨转移后SREs发生。最新《乳腺癌骨健康全周期管理规范》表示，针对早期乳腺癌抗肿瘤治疗引起的骨丢失（CTIBL），中高危人群应分别考虑和推荐骨改良药物^[3]。

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图3 ABCSG-18研究中DFS和BMFS数据

目前，欧洲肿瘤学会（EMSO）、中国临床肿瘤学会（CSCO）等权威指南[9-10]均肯定地舒单抗在乳腺癌骨转移风险管理中的重要地位，NCCN等循证医学指南将其纳入ⅠA类推荐^[11]。地舒单抗不经过肾脏代谢及排泄，《西班牙医学肿瘤学会（SEOM）指南》推荐在肾功能不全的患者中，优先考虑应用地舒单抗^[12]。

本病例中，患者为53岁女性，14年前确诊乳腺癌并接受手术治疗，原发病灶治疗疗效佳且相关治疗无显著异常，未常规予以骨改良药物，以预防/延迟骨转移或复发。现患者出现骨盆转移瘤，致使患者右侧髋关节疼痛，行走步态异常。遂予以O臂导航下三脚架手术+微波消融术治疗，以处理骨转移病灶及其导致的病理性骨折和疼痛症状。骨改良药物是乳腺癌骨转移患者基础用药，多个指南和专家共识^[3,6]建议在出现骨转移影像学表现时即开始用药，且可在乳腺癌骨转移全身系统性治疗基础上加用骨改良药物。同时，治疗时长推荐2年以上，长期用药可酌情延长间隔时间。该患者术后长期应用地舒单抗，术后3个月影像学检查结果提示转移病灶硬化边形成。证实地舒单抗可进一步硬化瘤腔边缘，促进成骨，有助于增加术后病灶所在骨骼力学稳定性。

“上医治未病”。目前，尽管我们对该患者出现的SREs进行了妥善处理，并取得良好疗效。但从该病例中可见，14年前接诊时，乳腺癌手术治疗后医师对该患者未进行妥善的骨保护管理，该病例最终出现多发骨转移，并导致病理性骨折，使患者不得不接受骨科手术干预，为患者造成了身体与经济上的双重额外负担。这引发了我们对乳腺癌患者骨健康管理的深刻思考。期待该病例同样为更广大的临床医生带来骨健康管理相关启迪，期待在《乳腺癌骨健康全周期管理规范（2024版）》的引领下，乳腺癌骨健康“全周期”管理的理念能真正得到贯彻与执行，让指南走入临床，为我国乳腺癌患者带来获益。

参考文献

[1]. 黄子静.乳腺癌骨转移相关生物标志物研究进展[J].临床医学进展,2024,14(4):2905-2913
[2]. Transl Breast Cancer Res 2021;2:4
[3]. 乳腺癌骨健康全周期管理规范（2024版）
[4]. 刘沫含.乳腺癌骨转移研究进展——从基础到临床[J].协和医学杂志,2023,14(3):638-645
[5]. European society of endocrinology,2018,179(1):R31-R45
[6]. 中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2024年版）
[7]. Gnant M, et al. Lancet. 2015 Aug 1;386(9992):433-43.
[8]. Gnant M, et al. Lancet Oncol. 2019 Mar;20(3):339-351.
[9]. Coleman R, et al. Bone health in cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol. 2020;31(12):1650-1663.
[10]. CSCO乳腺癌诊疗指南（2023版）
[11]. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, Breast Cancer,V1.2023
[12]. SEOM Clinical Guideline for bone metastases from solid tumors. Clin Transl Oncol. 2016

责任编辑：肿瘤资讯-Cherry
排版编辑：肿瘤资讯-Zika