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Ⅲa期肝癌一线靶免方案不耐受，二线瑞戈非尼治疗实现手术切除

11月01日

编译：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

肝癌伴门脉癌栓在临床治疗中的仍存在很大挑战。对于合并门脉癌栓的患者，如其肝内病灶范围较局限，可选择多种治疗手段联合的转化治疗策略，为患者争取手术切除机会。本期分享的这例Ⅲa期肝癌患者，伴门脉癌栓，肝功能较差；一线采用局部联合靶免治疗，但由于免疫相关性肝损伤的发生以及手足综合征较明显，换用二线瑞戈非尼联合经导管肝动脉化疗栓塞（TACE）治疗，成功转化手术，为患者带来良好的生存获益。该病例提示，对于一线靶免方案不能耐受的肝癌患者，及时更换二线治疗仍有可能使患者获益，获得手术切除机会。

病例介绍

任志元

河南省人民医院主治医师
河南省人民医院肝胆胰腺外科
河南省医师协会脾脏与门脉高压专科委员会青委
河南省医师协会肝胆外科委员会青委

病史简介

患者男性，42岁，体检发现肝占位5天。发现“糖尿病”1年，规律应用胰岛素治疗，血糖控制可；发现“乙肝”1年，规律应用“恩替卡韦”治疗；余病史无特殊。腹部柔软，上腹部轻压痛，无反跳痛，余无异常。
实验室检查：血小板（PLT）69×109/L；总胆红素（TBIL）41.1μmol/L；间接胆红素（IBIL）28.5μmol/L。甲胎蛋白（AFP）19.04ng/ml；ICG R15：47%。
MRI影像学检查提示：1）肝硬化，脾大，门脉高压；2）肝右后叶占位，考虑肝CA可能；3）门静脉主干、左右支、肠系膜上静脉栓子形成可能；4）肝囊肿，胆囊炎（图1）。

图1.MRI检查

超声检查提示，腹部：1）肝S7段不均匀低回声；2）门脉矢状部低回声。超声造影：1）肝S7段不均匀低回声CEUS符合恶性改变；2）门脉矢状部低回声动脉期可见造影剂灌注（考虑恶性可能性大）（图2）。

图2.超声检查

诊断：肝脏占位, 慢性乙型病毒性肝炎，门脉高压症，2型糖尿病。分期：Ⅲa期；Child–Pugh A级；ECOG PS评分 0级。

局部治疗+卡瑞利珠单抗+阿帕替尼

2021年12月17日行“腹腔干造影+肝动脉造影+药物化疗灌注+栓塞术”；联合应用“卡瑞利珠单抗200mg+甲磺酸阿帕替尼250mg”。
2022年1月24日第一次复查实验室检查：PLT 30×109/L；白蛋白（ALB） 25.4g/L；TBIL 60.8μmol/L。
靶免联合治疗后TBIL水平升高，最高达85.9μmol/L，考虑免疫相关性肝损伤；采用激素+保肝+血浆输注，胆红素持续降低至术前水平。
2022年1月15日第一次复查MRI影像学检查：1）结合病史:“肝动脉化疗灌注+栓塞术”后；2）肝硬化，脾大，门脉高压；3）门静脉主干及右支栓子形成可能、肠系膜上静脉可疑栓子形成；4）肝囊肿，胆囊炎（图3）。

图3.2022年1月15日第一次复查MRI

瑞戈非尼联合局部治疗

由于患者第一次复查后出现免疫性肝损伤，遂停用靶免治疗，采用TACE+瑞戈非尼160mg治疗。第2-4次复查MRI影像学检查如图4，TACE联合瑞戈非尼治疗后，影像学提示门脉系统血栓情况较前明显好转。

图4.第2-4次复查MRI影像结果

图5.复查AFP变化

2022年7月10日实验室检查：血常规未见明显异常，胆红素水平可接受（TBIL 33.4μmol/L）。

手术治疗

1周期TACE联合靶免+3周期TACE联合瑞戈非尼治疗，门静脉系统栓子消退（图6）。mRECIST标准：部分缓解（PR）。
2022年7月19日全麻下行胆囊切除+肝S7、8段肝癌切除术；术中出血约500ml。

图6.术前MRI影像评估

病理结果显示，肝细胞性肝癌伴片状坏死，肿物大小5cm×5cm×4cm；中分化；MVI评级M0（图7）。

图7.病理结果

2022年8月27日实验室检查，AFP 1.88ng/ml。术后MRI影像评估，整个残肝未发现明显复发转移迹象（图8）。

图8.术后MRI影像评估

结合既往患者免疫反应及瑞戈非尼疗效分析，术后继续瑞戈非尼160mg/qd治疗。

专家点评

余海波

河南省人民医院肝胆胰腺外科医学博士

主任医师，教授，郑州大学、河南大学硕士研究生导师

河南省卫生科技创新型人才知名中青年专家

河南省医师协会肝胆外科专业委员会常务委员

中国研究型医院学会胰腺疾病专业委员委员

中国研究型医院学会加速康复外科专业委员会肝脏外科学组委员

河南省抗癌协会肿瘤营养学专业委员会委员

河南省医师协会首届加速康复外科专业委员会委员

河南省数字图形图像学会第一届人工智能普外科专业委员会委员

河南省医师协会胰腺外科专业委员会委员

河南省医师协会脾脏与门静脉高压外科专业委员会常务委员

河南省医师协会肝胆外科专业委员会青年委员会副主任委员

获河南省医学科技进步一等奖2次、二等奖1次，河南省科学进步三等奖1次。发表文章60余篇，其中SCI收录20余篇；主持和参与国家自然科学基金1项、河南省科技厅基础与前沿项目3项，河南省重点科技攻关项目2项，河南省人力资源和社会保障厅留学人员科研择优项目资助优秀项目1项、河南省医学科技攻关计划项目3项，郑州市科技攻关项目1项。2013年8月至2014年8月作为访问学者在美国匹兹堡大学医学中心普通外科及Thomas E. Starzl移植中心学习肝胆外科疾病的基础与临床治疗和肝移植。

该例患者是一例经综合治疗成功实现转化的肝癌患者。该患者初诊时为Ⅲa期，合并门脉癌栓且肝功能相对较差，手术风险较大；因此，给予介入联合靶免的治疗策略。但由于患者一线治疗不耐受，第一次复查后出现免疫性肝损伤，且手足综合征比较明显，遂停用靶免治疗，换用二线标准治疗药物瑞戈非尼治疗。瑞戈非尼作为国内外权威指南一致推荐的二线标准治疗药物^[1-3]，其作用靶点丰富，基于良好的疗效与安全性已广泛应用于临床，也是靶免联合治疗中常用的靶向药物。瑞戈非尼不负众望，二线治疗效果非常令人振奋：患者癌栓退缩，肝功能储备良好。为了更好地为患者争取生存获益，我们为患者进行了手术治疗。患者手术过程中出血较多，过程也较为曲折，但最终获得了较好的治疗效果。目前患者手术已3月余，由于疫情原因，电话随访显示治疗效果良好。
该例患者也为我们带来了一些思考与启示。对于中晚期肝癌患者而言，我们应尽力为患者争取手术治疗的机会，这对于延长患者生存和增加患者获益至关重要；临床实践也证明，有机会接受手术的患者，其治疗效果较为明显。尤其是对于病灶相对局限的肝癌患者，可以采用介入等局部治疗以及靶免等系统的多重手段进行转化治疗，以期为患者创造可以手术的机会。基于我们的临床实践经验而言，部分患者是可以经转化治疗达到良好的治疗效果的。
事实上，目前也尚面临一些问题与挑战。例如，对于经综合治疗后可行手术治疗的患者，由于经济原因，或是对手术的恐惧或治疗效果不明确等原因，不愿接受手术治疗。这种情况下，临床医生应做好患者沟通工作，积极干预，因为后期无论是局部治疗还是靶免治疗，其治疗作用将相对有限。值得一提的是，患者对于晚期一线治疗反应不佳时，应及时更换二线标准治疗药物，以期为患者带来更大获益！

参考文献

[1]中华人民共和国国家卫生健康委员会. 原发性肝癌诊疗指南（2022 年版）

[2]中国临床肿瘤学会（CSCO）原发性肝癌诊疗指南（2022版）.

[3]NCCN Guidelines. Hepatobiliary Cancers, Version 2.2022.

责任编辑：肿瘤资讯-小编
排版编辑：肿瘤资讯-HK