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医案集萃 | 食管癌寡转移的诊断与治疗

11月12日

来源：上海瑞金医院胸外科

患者69岁女性，2021年5月无明显诱因下出现进食哽咽感，无发热、恶心呕吐、声音嘶哑等不适。完善胃镜、食管癌分期CT、PET-CT、超声胃镜等检查提示：距门齿22-24cm见增殖样隆起，表面凹陷溃疡及污秽苔，MPS探查食管层次结构消失，呈低回声，外膜显示不连续，厚约11.96cm，病理为鳞状细胞癌；距门齿27cm见0-IIa样隆起，MPS探查显示27cm处粘膜层及粘膜下层低回声。右侧锁骨上区、上纵隔多发淋巴结显示，代谢增高，考虑肿瘤转移可能，临床分期为cT3N2M0。

距门齿 22cm

距门齿 27cm

诊疗经过

2021年8月19日～9月18日期间行食管原发病灶+阳性淋巴结放疗41.4Gy/23Fx，同步每周行白蛋白紫杉醇65mg+卡铂150mg化疗。2021年10月27日行机器人辅助食管癌根治术，术后病理提示ypT0N0M0，病理完全缓解（pCR）。术后未行治疗，定期随访复查。

2024年8月起，患者自觉咳嗽咳痰反复，遂于外院查胸部增强CT示：左肺上叶占位，较前明显增大，综合病史，考虑转移；左上胸膜局部肥厚粘连，转移待排；两肺支扩（左肺下叶为著）合并感染，左侧胸腔少许积液较前相仿；食管术后改变；右侧胸腔胃。2024年8月29日行CT引导下左肺上叶穿刺活检，示小块纤维间质中见癌细胞团，符合低分化鳞形细胞癌免疫表型。

2024年9月6日于我院行PET-CT检查：1、左肺上叶前段结节样占位伴邻近胸膜增厚，代谢增高，结合肿瘤病史考虑转移性病变；2、左肺上叶舌段胸膜局部结节样增厚，代谢增高，考虑转移性病变；3、食管裂孔旁多发淋巴结显示，部分肿大，代谢轻度增高，考虑肿瘤转移可能；纵隔、双肺门及右侧腋下散在稍大淋巴结代谢轻度增高，转移性病变待排；双肺支气管扩张伴感染，部分支气管内黏液栓塞，左肺为著；双肺间质性炎症改变；左侧少许胸腔积液，双侧胸膜增厚。2024年9月11日行支气管镜检查明确左下肺感染性质，其中未见异型成分及恶性证据，基因检测无殊。

左肺上叶转移性病灶

左肺下叶炎症性病灶

目前诊断

1.肺转移性恶性肿瘤（鳞状细胞癌）
2.食管恶性肿瘤个人史
3.慢性肺源性心脏病
4.支气管扩张伴感染

讨论

一、寡转移性食管癌的定义
寡转移性疾病（oligometastatic disease，OMD）的概念最早由Hellman和Weichselbaum于1995年提出^[1^]，通常指1-5个转移灶，并分布在同一器官或几个特定的器官中，是一种介于局部疾病与广泛转移性疾病之间的疾病状态。在特定的寡转移患者当中，通过局部治疗（如手术、放疗）消除这些少量的转移病灶，可能会延缓甚至治愈疾病。

寡转移性食管癌的定义在既往各类文献、研究中有所不同，2024年欧洲的OMEC（Oligmetastatic Esophago-gastric Cancer）联盟牵头制定并发布了国际上第一部寡转移性食管胃癌临床实践指南^[2]，根据AGREEⅡ和GRADE原则，确认了寡转移性食管癌的定义：
（1）单个器官≤3个转移灶或者1站区域外淋巴结转移；
（2）经过全身治疗后转移灶数量无增加，时间≥3个月；
（3）针对食管癌的特异性器官定义：单叶肝≤3个转移灶，单侧肺≤3个转移灶，单侧肾上腺转移，1处骨转移或者软组织转移灶。

二、寡转移性食管癌的分型
通常以3个月为限，区分同时性寡转移与异时性寡转移：
（1）同时性寡转移：指原发病灶尚未得到治疗的情况下出现1~5个转移灶。
（2）异时性寡转移：在初次诊断后≥3个月检出数量有限的转移灶，也有学者将其定义为“寡进展”。
三、寡转移性食管癌的好发部位
荷兰学者基于1990-2017年间1686例食管癌患者的研究表明：食管癌最常见的转移部位分别是肝脏（56%）、远处淋巴结（53%）和肺（50%），而不同病理类型之间的转移好发部位也有所不同，食管腺癌相比鳞状细胞癌更易转移到腹膜、骨骼^[3]。

而在日本JCOG9907研究中，157例食管癌复发患者中，86例（55%）为远处转移，其中最常见的转移器官分别是肺（15%）、肝脏（13%）和骨骼（10%）^[4]。

四、寡转移性食管癌的诊断
欧洲OMEC指南推荐PET/CT检查作为初次诊断寡转移性食管癌的主要依据，并建议在全身系统治疗后重新分期时进行PET/CT检查，以决定是否对寡转移性疾病进行局部治疗^[2]。

五、寡转移性食管癌的治疗
多学科综合治疗是寡转移性食管癌患者的重要治疗模式，结合手术、放疗和全身治疗等多种手段，综合治疗可以最大限度延长患者生存时间和改善生命质量^[5]。但具体的治疗模式选择仍有争议，近期两项临床研究的结果值得关注：
（1）ESO-Shanghai 13研究：本项多中心II随机对照临床试验将“寡转移”定义为原发肿瘤可控且转移灶数量不超过4个，纳入了中国6家医院的104例寡转移性食管鳞癌患者，按1∶1随机分配至单独全身治疗组（51例）或全身联合局部治疗组（53例）。全身治疗手段包括单纯化疗、单纯抗PD-1抗体或化疗联合抗PD-1抗体。在全身联合局部治疗组中，患者在全身治疗后接受了针对所有转移灶的局部治疗（包括放疗、手术或热消融）。经过30.5个月的中位随访时间，全身联合局部治疗组患者的无进展生存期为15.3个月，而单独全身治疗组仅为6.4个月（HR=0.26，P<0.0001）。同时，局部治疗未显著增加治疗相关的不良反应，表明在全身治疗基础上增加局部治疗可明显延长寡转移性食管鳞癌患者的PFS，或可成为此类患者的一种潜在治疗方案。

（2）IKF-575 / RENAISSANCE研究：本研究则聚焦于未经治疗的食管胃结合部或胃腺癌患者，纳入患者仅有腹膜后淋巴结（RPLN）转移或最多一个潜在可切除或局部可控的局部转移。所有患者均先接受4周期FLOT方案化疗，Her-2阳性患者加用曲妥珠单抗，PD-L1阳性患者加用纳武单抗。在4周期化疗后，无疾病进展的患者被随机分配，分别对原发灶及转移灶进行根治性手术切除并辅以4-8周期FLOT化疗（A组）或接受额外的FLOT化疗（B组）。纳入ITT分析的人群包括139例患者（A组67例；B组72例），A组的手术患者中91%接受手术，R0切除率为82%，30天和90天死亡率分别为3%和8%。由于手术组的早期死亡率上升，导致两组的生存曲线交叉，主要研究终点未达到，仅有RPLN转移的患者在手术治疗中获益最大。

另外，欧洲OMEC指南对于不同情况的寡转移性食管癌患者给出了不同的诊疗推荐：
（1）对于同时性寡转移或异时性寡转移且无病间隔（disease‑free interval，DFI）≤2年的患者，建议从全身治疗开始。如果全身治疗后重新评估转移灶数量没有进展（即病情稳定、部分缓解、完全缓解或仅有病灶大小进展），则考虑对OMD（同时性OMD的情况下为原发肿瘤）进行局部治疗。
（2）对于DFI较长（>2年）的异时性寡转移患者，推荐针对寡转移先行局部治疗或系统性治疗，然后再重新分期以考虑寡转移病灶的局部治疗^[2,5]。

本例患者确诊食管恶性肿瘤，经过新辅助同步放化疗后行食管癌根治术，达到了病理完全缓解，术后未行辅助治疗，定期随访。术后3年发现左肺上叶一处转移灶，属于异时性寡转移。经过多学科讨论并结合患者自身意愿，先行化疗结合抗PD-1抗体的全身治疗，待全身治疗结束后重新评估以考虑肺部寡转移病灶的治疗。

参考文献

[1] Hellman S, Weichselbaum RR. Oligometastases. J Clin Oncol. 1995 Jan;13(1):8-10. doi: 10.1200/JCO.1995.13.1.8.
[2] Kroese TE, Bronzwaer S, van Rossum PSN, et al.; OMEC collaborators. European clinical practice guidelines for the definition, diagnosis, and treatment of oligometastatic esophagogastric cancer (OMEC-4). Eur J Cancer. 2024 Jun;204:114062. doi: 10.1016/j.ejca.2024.114062.
[3] Verstegen MH, Harker M, van de Water C, et al. Metastatic pattern in esophageal and gastric cancer: Influenced by site and histology. World J Gastroenterol. 2020 Oct 21;26(39):6037-6046. doi: 10.3748/wjg.v26.i39.6037.
[4] Ando N, Kato H, Igaki H, et al. A randomized trial comparing postoperative adjuvant chemotherapy with cisplatin and 5-fluorouracil versus preoperative chemotherapy for localized advanced squamous cell carcinoma of the thoracic esophagus (JCOG9907). Ann Surg Oncol. 2012 Jan;19(1):68-74. doi: 10.1245/s10434-011-2049-9.
[5] 李辉,傅剑华. 外科治疗在寡转移性食管癌中的角色：现状与展望[J].中华消化外科杂志,2024,23(10):1284-1289. doi:10.3760/cma.j.cn115610-20240726-00359.
[6] Liu Q, Chen J, Lin Y, et al. Systemic therapy with or without local intervention for oligometastatic oesophageal squamous cell carcinoma (ESO-Shanghai 13): an open-label, randomised, phase 2 trial. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2024 Jan;9(1):45-55. doi: 10.1016/S2468-1253(23)00316-3.
[7] Salah-Eddin Al-Batran, Sylvie Lorenzen, Jorge Riera, et al. Effect of chemotherapy/targeted therapy alone vs. chemotherapy/targeted therapy followed by radical surgical resection on survival and quality of life in patients with limited-metastatic adenocarcinoma of the stomach or esophagogastric junction: The IKF-575/RENAISSANCE phase III trial. JCO 42, LBA4001-LBA4001(2024). doi:10.1200/JCO.2024.42.17_suppl.LBA4001. (Presented at ASCO 2024)

责任编辑：肿瘤资讯-Kingsley
排版编辑：肿瘤资讯-Kingsley

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