医案集萃 | 食管癌寡转移的诊断与治疗

一、寡转移性食管癌的定义
寡转移性疾病（oligometastatic disease，OMD）的概念最早由Hellman和Weichselbaum于1995年提出^[1]，通常指1-5个转移灶，并分布在同一器官或几个特定的器官中，是一种介于局部疾病与广泛转移性疾病之间的疾病状态。在特定的寡转移患者当中，通过局部治疗（如手术、放疗）消除这些少量的转移病灶，可能会延缓甚至治愈疾病。

寡转移性食管癌的定义在既往各类文献、研究中有所不同，2024年欧洲的OMEC（Oligmetastatic Esophago-gastric Cancer）联盟牵头制定并发布了国际上第一部寡转移性食管胃癌临床实践指南^[2]，根据AGREEⅡ和GRADE原则，确认了寡转移性食管癌的定义：
（1）单个器官≤3个转移灶或者1站区域外淋巴结转移；
（2）经过全身治疗后转移灶数量无增加，时间≥3个月；
（3）针对食管癌的特异性器官定义：单叶肝≤3个转移灶，单侧肺≤3个转移灶，单侧肾上腺转移，1处骨转移或者软组织转移灶。

二、寡转移性食管癌的分型
通常以3个月为限，区分同时性寡转移与异时性寡转移：
（1）同时性寡转移：指原发病灶尚未得到治疗的情况下出现1~5个转移灶。
（2）异时性寡转移：在初次诊断后≥3个月检出数量有限的转移灶，也有学者将其定义为“寡进展”。
三、寡转移性食管癌的好发部位
荷兰学者基于1990-2017年间1686例食管癌患者的研究表明：食管癌最常见的转移部位分别是肝脏（56%）、远处淋巴结（53%）和肺（50%），而不同病理类型之间的转移好发部位也有所不同，食管腺癌相比鳞状细胞癌更易转移到腹膜、骨骼^[3]。

而在日本JCOG9907研究中，157例食管癌复发患者中，86例（55%）为远处转移，其中最常见的转移器官分别是肺（15%）、肝脏（13%）和骨骼（10%）^[4]。

四、寡转移性食管癌的诊断
欧洲OMEC指南推荐PET/CT检查作为初次诊断寡转移性食管癌的主要依据，并建议在全身系统治疗后重新分期时进行PET/CT检查，以决定是否对寡转移性疾病进行局部治疗^[2]。

五、寡转移性食管癌的治疗
多学科综合治疗是寡转移性食管癌患者的重要治疗模式，结合手术、放疗和全身治疗等多种手段，综合治疗可以最大限度延长患者生存时间和改善生命质量^[5]。但具体的治疗模式选择仍有争议，近期两项临床研究的结果值得关注：
（1）ESO-Shanghai 13研究：本项多中心II随机对照临床试验将“寡转移”定义为原发肿瘤可控且转移灶数量不超过4个，纳入了中国6家医院的104例寡转移性食管鳞癌患者，按1∶1随机分配至单独全身治疗组（51例）或全身联合局部治疗组（53例）。全身治疗手段包括单纯化疗、单纯抗PD-1抗体或化疗联合抗PD-1抗体。在全身联合局部治疗组中，患者在全身治疗后接受了针对所有转移灶的局部治疗（包括放疗、手术或热消融）。经过30.5个月的中位随访时间，全身联合局部治疗组患者的无进展生存期为15.3个月，而单独全身治疗组仅为6.4个月（HR=0.26，P<0.0001）。同时，局部治疗未显著增加治疗相关的不良反应，表明在全身治疗基础上增加局部治疗可明显延长寡转移性食管鳞癌患者的PFS，或可成为此类患者的一种潜在治疗方案。

（2）IKF-575 / RENAISSANCE研究：本研究则聚焦于未经治疗的食管胃结合部或胃腺癌患者，纳入患者仅有腹膜后淋巴结（RPLN）转移或最多一个潜在可切除或局部可控的局部转移。所有患者均先接受4周期FLOT方案化疗，Her-2阳性患者加用曲妥珠单抗，PD-L1阳性患者加用纳武单抗。在4周期化疗后，无疾病进展的患者被随机分配，分别对原发灶及转移灶进行根治性手术切除并辅以4-8周期FLOT化疗（A组）或接受额外的FLOT化疗（B组）。纳入ITT分析的人群包括139例患者（A组67例；B组72例），A组的手术患者中91%接受手术，R0切除率为82%，30天和90天死亡率分别为3%和8%。由于手术组的早期死亡率上升，导致两组的生存曲线交叉，主要研究终点未达到，仅有RPLN转移的患者在手术治疗中获益最大。

另外，欧洲OMEC指南对于不同情况的寡转移性食管癌患者给出了不同的诊疗推荐：
（1）对于同时性寡转移或异时性寡转移且无病间隔（disease‑free interval，DFI）≤2年的患者，建议从全身治疗开始。如果全身治疗后重新评估转移灶数量没有进展（即病情稳定、部分缓解、完全缓解或仅有病灶大小进展），则考虑对OMD（同时性OMD的情况下为原发肿瘤）进行局部治疗。
（2）对于DFI较长（>2年）的异时性寡转移患者，推荐针对寡转移先行局部治疗或系统性治疗，然后再重新分期以考虑寡转移病灶的局部治疗^[2,5]。