由福建省抗癌协会癌痛专业委员会和福建省抗癌协会中西医整合肿瘤专委会青年委员会主办的【十邑论坛】开播啦！论坛于每周四推出，带您用中文听原汁原味的欧洲肿瘤内科学（ESMO）研究。本期十邑论坛带来法国里尔大学医学中心Pr G Piessen教授分享的题为“2024年外科和系统性治疗的个性化：优化胃食管癌的治愈率和生活质量”的精彩讲座，为我们揭示了胃食管癌治疗的最新趋势——个性化手术与系统性治疗的结合。【肿瘤资讯】特邀福建省肿瘤医院赵珅教授进行相关研究解读。
福建省肿瘤医院 腹部肿瘤内科 副主任医师
医学博士 福州大学硕士生导师
中国抗癌协会肿瘤整体评估专业委员会常委
福建省抗癌协会癌痛专业委员会副主任委员
福建省抗癌协会中西医整合肿瘤专委会青年委员会副主任委员
福建省抗癌协会肿瘤心理专委会 委员兼秘书
中国老年学和老年医学学会精准医疗分会委员
中国老年学和老年医学学会肿瘤康复分会食管癌专家委员会委员
福建省医学会科学普及分会青年委员会委员
福建省肿瘤内科学会青年委员会委员
福建省转化医学实验室主要成员
胃食管癌的治疗已进入个体化时代。既往以手术为主的治疗模式正不断受到内镜、放化疗、靶向和免疫治疗等新技术的挑战。如今，医生需要综合考虑患者的病情、分期、病理类型、治疗反应以及患者的意愿等多种因素，制定最佳的个体化治疗方案。
早期肿瘤的治疗
早期胃食管癌的治疗以手术和内镜切除为主。近年来，内镜治疗技术取得了显著进步，对部分患者来说已成为主要的治愈性治疗手段。但若内镜无法达到治疗目标，则建议患者进行手术治疗。手术治疗的优势在于可以根据患者淋巴结受累情况进行淋巴结清扫，从而降低肿瘤复发风险。然而，研究显示即使在术前评估没有淋巴结转移风险的情况下，仍有15.3%的患者术后会发生淋巴结转移。
PREFER研究对粘膜下食管腺癌患者进行前瞻性内镜随访，结果显示，即使采用保守治疗方法，例如每3-6个月进行胃镜检查+内镜超声检查，并在12个月时重复进行CT/PET-CT检查，仍有5%（6/120）的患者会出现淋巴结转移需要接受挽救性治疗（图1）。
为了更精准地评估淋巴结转移风险，前哨淋巴结导航手术应运而生。该技术通过注射示踪剂，术前识别前哨淋巴结，并在术中进行活检，以判断是否存在淋巴结转移。如果前哨淋巴结阴性，则可以进行保守手术，例如内镜下切除；如果前哨淋巴结阳性，则需要进行常规手术，包括淋巴结清扫。
一项来自亚洲的随机研究比较了常规手术和前哨淋巴结导航手术的疗效。结果显示，两组患者的生存率和生活质量相似，但前哨淋巴结导航手术组患者的营养状况更佳（图2）。
总的来说，早期胃食管癌的治疗需要个体化。内镜治疗和手术治疗各有优缺点，医生需要根据患者的具体情况选择合适的治疗方案。前哨淋巴结导航技术可以帮助医生更精准地评估淋巴结转移风险，从而制定更合理的治疗策略。
局部进展期肿瘤的治疗
局部进展期胃食管癌的治疗决策较为复杂，是否手术需要谨慎评估。对于T2N0患者，这类患者介于早期和局部进展期之间，治疗方案的选择较为困难，需要多学科团队（MDT）共同讨论制定。一方面原因是局部进展期肿瘤通常需要手术治疗以达到最佳的肿瘤控制效果；另一方面，手术本身也存在风险，且可能对患者的生理功能和生活质量造成影响。
最近的国际多中心研究发现，影像学检查和病理分期存在一定的误差，这意味着许多患者的初始评估可能并不准确（图3）。因此，在决定是否进行手术之前，需要进行更全面的评估，例如内镜检查和活检，以明确肿瘤的真实分期。
器官保留策略也是局部进展期肿瘤治疗的一个重要方向。指南中主要推荐食管鳞癌患者进行器官保留治疗，但研究表明，对于腺癌患者，也可以考虑采用器官保留策略。德国和法国进行的两项随机对照研究分别纳入了中高位食管癌患者，其中法国的研究对象90%为鳞状细胞癌。结果显示，两组患者的2年总生存期（OS）均为非劣效性（图4）。对于部分患者来说，器官保留策略可以达到与手术治疗相似的生存获益，同时保留器官功能，提高生活质量。
最近在日本进行的两项II期临床研究评估了完全临床缓解（CCR）患者的治疗情况。研究发现，约1/3的CCR患者最终需要进行挽救性手术来处理复发肿瘤。挽救性手术可以切除复发的肿瘤，改善患者的OS。然而，如何预测哪些患者会复发以及如何评估治疗反应仍然是一个挑战。即使应用现有的影像学工具如CT、PET-CT和超声内镜等，也只有约1/3的患者能够发现肿瘤残留（图5）。新的检测方法如单细胞RNA测序或许可以提高检测的灵敏度，例如在ypT0N0患者的疤痕组织中也发现了罕见的残留癌细胞群（图6）。
一项Meta分析显示，新辅助治疗后进行挽救性手术的患者，2年和5年局部复发率分别为34%和40%，且不同病理类型的肿瘤治疗效果相似（图7）。一项全球范围的随机对照研究比较了食管鳞状细胞癌患者接受新辅助放化疗联合手术与根治性放化疗联合挽救性手术的疗效，结果显示两种治疗方案在患者生存率和生活质量方面没有显著差异。
SANO临床试验比较了主动监测与系统性手术治疗食管癌的疗效，结果表明，主动监测可能是一种有效的治疗策略。研究发现，主动监测组的OS并不劣于系统性手术组，且患者生活质量（HRQOL）更高。在2年时，主动监测组的中位OS与系统性手术组相似（P=0.55）；主动监测组患者在治疗后6个月（P=0.002）和9个月（P=0.007）的生活质量显著优于系统性手术组。然而，主动监测组的中位无病生存期（DFS）短于系统性手术组（35个月 VS 49个月，P=0.15），但两组患者30个月时的转移风险相似（43% VS 34%, P=0.18）（图8）。另外一项研究这项研究对比了亚洲和欧洲食管鳞状细胞癌患者在新辅助放化疗后的病理反应，发现亚洲患者的组织学反应率较低（图9）。这可能是由于基因或微生物组成的差异导致。
法国PRODIGE 32研究评估了胃食管结合部腺癌患者的器官保留策略，结果显示1年OS至少为70%。然而，由于手术组一半患者拒绝手术，实际随访人数有限。最终，非手术组的3年OS和PFS略高于手术组，但差异不显著。这项研究结果带来了一些希望，但也存在局限性，例如样本量小、随访时间短等。此外，器官保留策略可能增加手术并发症风险，且目前辅助治疗中尚未应用免疫检查点抑制剂。CheckMate 577研究则表明，对于食管癌术后仍有残留病灶的患者，使用免疫治疗可以显著延长患者的无病生存期和无转移生存期（图10）。
另外一项研究表明，如果患者在初始治疗6周后反应不佳，应尽快手术，否则死亡风险会增加35%。这意味着在选择延迟手术策略时需要谨慎，需要密切监测患者的治疗反应，并及时调整治疗方案。为了改善治疗效果，目前有越来越多的方法被应用于临床研究，NeoRes2研究探索了诱导化疗或免疫增强治疗的疗效，结果显示三联疗法可以提高病理完全缓解率（pCR）。
对于局部进展期胃食管癌患者，特别是那些不适合手术或存在高手术风险的患者，需要进行充分的MDT，制定个体化的治疗方案。总而言之，局部进展期胃食管癌的治疗需要个体化，需要综合考虑患者的病情、治疗反应、身体状况等多种因素，制定最佳的治疗方案。
寡转移性胃食管癌的治疗
一项德国的研究评估了寡转移性胃食管癌患者的治疗结果，发现手术组和非手术组的生存率没有显著差异。这可能是因为手术组患者接受化疗的比例较低，以及化疗组患者存在交叉至手术组的情况。此外，手术本身也存在一些问题，例如只有50%的患者接受了原发灶和转移灶的切除，且R0切除率较低。研究还发现，寡转移性肿瘤的定义范围过大，需要更加严格的标准。此外，患者的转移部位也存在差异，这可能影响治疗效果。
另外一项研究评估了综合治疗方案的效果，包括化疗、免疫治疗、局部治疗和放疗等。结果显示，综合治疗组的中位PFS显著优于单纯化疗组（15.3个月 vs 6.4个月），且两组患者的毒性反应相似。
为了提高寡转移性胃食管癌的治疗效果，需要采取最佳的联合治疗方案，包括手术、化疗、免疫治疗、靶向治疗等。此外，还可以结合循环肿瘤DNA等检测手段，对患者进行更精准的评估和治疗。
总之，手术曾经是胃肠道肿瘤治疗的基石，但现在已经发展成为个体化和精准化的治疗手段。医生需要不断学习新的技术和方法，并与其他学科的专家密切合作，才能为患者提供最佳的治疗方案。
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