首页 > 文章详情

【综述】Nature Review：一文大览NSCLC（下）—治疗篇，早期、局晚期、晚期，靶向、免疫及未来

11月01日

来源：王一树

近期发表在 Nature Review 的一篇 Non-Small-cell lung cancer 对于非小细胞肺癌进行了全面介绍与阐述，值得一看。此为下篇。

根据分期、组织学和基因变化对非小细胞肺癌的早期、一线和复发治疗建议

1. 对于I期患者，手术是治疗的基石。如果禁忌手术，放疗是另一种选择。

2. 对于可切除的非驱动基因的II—III期非小细胞肺癌患者，建议新辅助化疗加免疫治疗，然后配合或不配合辅助免疫治疗进行手术治疗。如果肿瘤预先切除，建议进行辅助化疗，并辅以1年的辅助免疫检查点阻断剂（ICB）。

3. 对于携带EGFR突变或ALK融合的IB-IIIA期非小细胞肺癌切除期患者，在EGFR突变肿瘤中辅助化疗后奥西替尼辅助治疗3年，而在 ALK阳性肿瘤中，可不经辅助化疗而处方辅助阿来替尼2年。

4. 对于不可切除的III期，无突变患者，化放疗后序贯或同步化放疗是Durvalumab 1年治疗；或者对于EGFR突变的患者，放化疗后进行奥希替尼，直到疾病进展或毒性。

5. 对于 IV期非小细胞肺癌（转移性疾病）患者，对免疫治疗没有禁忌症，且没有驱动基因阳性的，可根据 PDL1 表达水平来决定治疗策略。

- PDL1 ≥50%，可进行免疫单药治疗。

- 无论 PDL1 表达如何，免疫联合化疗和双免疫联合化疗的组合均被批准。
- IV期非小细胞肺癌（转移性疾病）对ICB有禁忌，以铂类为基础的化疗方案为标准治疗。

6. 在驱动基因阳性的晚期非小细胞肺癌中，使用靶向药物的个体化治疗是为标准治疗。

进展期的治疗是根据耐药机制、以前的治疗和进展部位决定的。

加或不加化疗的围手术期免疫疗法的III期研究

从现有证据和正在开展的研究来看，所有早期非小细胞肺癌患者都应在MDT讨论，以确定最佳治疗类型以及治疗顺序。

此外，在早期非小细胞肺癌中，对驱动基因的检测和PDL1的检测应成为标准。

值得注意的是，可切除与不可切除第三阶段的定义在临床试验中并不总是被明确记录（尽管目前所有临床试验都报告了强制要求提前切除性），而且各中心不一致。因此欧洲EORTC开展了一个共识定义，以减少中心之间的差异，并提供适用于临床试验的统一定义。

IASLC发布了关于免疫治疗围手术期治疗策略的共识建议，目的是根据最新的临床证据为患者的旅程提供实用指导。

最后，一个重要的挑战是前期新辅助化疗免疫疗法在不可切除肿瘤中的作用，以及新辅助免疫疗法是否可以提高这些肿瘤的切除能力。这一概念目前正在MDT-BRIDGE临床试验中进行评估。

肿瘤基因驱动的转移性非小细胞肺癌治疗建议

靶向致癌驱动因素的发现预示着晚期非小细胞肺癌的治疗和诊断将发生重大范式转变。肿瘤基因驱动非小细胞肺癌的靶向治疗大大改善了患者的预后。

从EGFR开始，有诸多成熟的成药靶点，包括ALK、BRAF、ROS1、MET及更新的NTRK、HER2等。目前ADC的研发也如火如荼。

可惜目前，对这些靶向疗法的不同耐药机制几乎不可避免地导致疾病复发。基于组织和液体的活检都变得越来越重要。开发新型生物标志物和增加对抗耐药的了解，可能会实现与患者预期疾病轨迹相匹配的定制治疗策略。

下图是FDA和EMA批准的肿瘤驱动基因阳性的晚期非小细胞肺癌（NSCLC）的一线或二线靶向治疗方案。

非肿瘤基因驱动的转移性NSCLC的治疗建议

美国食品药品监督管理局和EMA批准的非癌基因成瘾晚期非小细胞肺癌的一线或二线免疫疗法治疗方案

曾经转移性非小细胞肺癌的一线标准治疗是含铂化疗方案，加或不加培美曲塞。

在过去十年中，随着免疫治疗的引入，无驱动基因突变的转移性非小细胞肺癌的治疗取得了相当大的进展，各个免疫检查点抑制剂并相继获得FDA和EMA批准单药或联合治疗晚期转移性非小细胞肺癌。

此外，ADC目前也在积极研发当中，包括HER2初显成效，已经获批泛瘤种适应症。而CHOP2等还需要进一步结果。

后序

过去十年来，NSCLC诊疗的快速发展将这种难以治疗、预后不佳的疾病转化为创新和新疗法的模式。识别可治疗的致癌改变和相关靶向疗法，以及克服肿瘤介导免疫抑制的治疗概念和局部机会

治疗导致了长期疾病控制甚至潜在治愈的新视角。美国的监测数据首次显示，近年来非小细胞肺癌的死亡率有所下降（2013-2016年）。欧洲国家的结果证实了这些观察结果，其中年轻患者的死亡率下降幅度最大，这可能与吸烟流行率的变化以及戒烟策略有关。

期待未来更多的进展。